斜视治疗家长需求调查

各位家长朋友，您好：

       为真实了解您的孩子在治疗过程中家长的需求，请您认真填写。本问卷无对错之分，请根据您的真实感受和实际情况填写。填写大约需要10-15分钟。
*
1.
编号
*
2.
您是孩子的
父亲/母亲
（外）祖父母
其他
*
3.
您的年龄——岁
*
4.
您的性别
男
女
*
5.
您的文化程度
小学及以下
初中
高中或中专
本科或大专
硕士及以上
*
6.
您目前的工作情况
在岗
退休
自由职业
其他（比如尚未就业）
*
7.
家庭平均月收入（元）
<3000
3000-5000
5000-8000
8000-10000
>10000
*
8.
现居住地
城镇
农村
*
9.
费用支付方式
自费
居民医保
农村医保
*
10.
您是否曾为家人做过手术决策
是
否
*
11.
医生是否建议您的孩子进行手术
是
否
*
12.
您对孩子的手术方式了解程度
完全不了解
部分了解
了解
*
13.
您的婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
其他
*
14.
您的孩子年龄——岁
*
15.
您发现孩子斜视至今有多长时间？
≥6个月，<2年
2-4年
>4年
*
16.
您孩子的性别
男
女
*
17.
您孩子的斜视类型
清楚
不清楚
*
18.
您孩子斜视的偏斜度数（单位：PD）
清楚
不清楚
*
19.
您孩子的眼位控制力
好（仅疲劳时偶尔出现）
一般（每日间歇出现）
差（大部分时间显斜）
不清楚
*
20.
您孩子是否存在立体视功能缺失
是
否
不清楚
*
21.
您孩子是否伴有弱势
是
否
不清楚
*
22.
您孩子既往治疗史
配镜
遮盖治疗
视觉训练
其他
无
*
23.
你是否知道有哪些可选择的方案?
是
大概是
不肯定
大概不是
不是
*
24.
你是否知道每个选择方案的好处?
是
大概是
不肯定
大概不是
不是
*
25.
你是否知道每个选择方案的风险及副作用?
是
大概是
不肯定
大概不是
不是
*
26.
你是否清楚哪些好处对你来说最重要?
是
大概是
不肯定
大概不是
不是
*
27.
你是否清楚哪些风险及副作用对你来说最重要?
是
大概是
不肯定
大概不是
不是
*
28.
你是否清楚哪些（好处还是风险、副作用）对你比较重要?
是
大概是
不肯定
大概不是
不是
*
29.
当作出这个选择时，你是否有来自其他人的足够的支持?
是
大概是
不肯定
大概不是
不是
*
30.
你是否在不受其他人的压力下作出这个选择?
是
大概是
不肯定
大概不是
不是
*
31.
当作出这选择时，你是否得到足够的建议?
是
大概是
不肯定
大概不是
不是
*
32.
你是否清楚什么选择对你是最好的?
是
大概是
不肯定
大概不是
不是
*
33.
你是否确定自己做出的选择?
是
大概是
不肯定
大概不是
不是
*
34.
做出这个决定对你来说是否容易?
是
大概是
不肯定
大概不是
不是
*
35.
你是否觉得你是在充分被告知所有相关信息后才作的决定?
是
大概是
不肯定
大概不是
不是
*
36.
你的决定是否表明了什么对你重要?
是
大概是
不肯定
大概不是
不是
*
37.
你预期是否会坚持自己的决定?
是
大概是
不肯定
大概不是
不是
*
38.
你是否满意你的决定?
是
大概是
不肯定
大概不是
不是
*
39.

我能够接受孩子的疾病诊断

不同意
同意
*
40.
我相信我有能力为孩子选择治疗方案
不同意
同意
*
41.
我希望参与孩子治疗方案的选择
不同意
同意
*
42.
我希望详细了解孩子的病情以及治疗方案的细节
不同意
同意
*
43.
我应该为照顾孩子将来的生理、情感需求做准备
不同意
同意
*
44.
我能够平静地面对孩子的疾病
不同意
同意
*
45.
我希望选择符合孩子价值观和意愿的治疗方案
不同意
同意
*
46.
我希望尽早讨论治疗目标和治疗方案
不同意
同意
*
47.
我希望详细了解各种治疗方案的利与弊
不同意
同意
*
48.
我不想规划未来，因为这使我想到消极的事情
不同意
同意
*
49.
我对我小孩的眼睛很担心
从不
很少
有时
经常
总是
*
50.
我担心我小孩会因为他／她的眼睛而更有依赖性
从不
很少
有时
经常
总是
*
51.
我担心小孩的眼睛会有永久性的伤害
从不
很少
有时
经常
总是
*
52.
我担心小孩不能看得很清楚
从不
很少
有时
经常
总是
*
53.
我担心小孩的眼睛会给他（她）的社交带来影响
从不
很少
有时
经常
总是
*
54.
我担心小孩会因为他／她的眼睛导致身体上的伤害
从不
很少
有时
经常
总是
*
55.
我担心手术的可能性
从不
很少
有时
经常
总是
*
56.
我担心小孩会因为他／她的眼睛而导致自我意识过强
从不
很少
有时
经常
总是
*
57.
我担心小孩在学校看不清黑板
从不
很少
有时
经常
总是
*
58.
我担心其他小孩会因为小孩的眼睛而取笑他／她
从不
很少
有时
经常
总是
*
59.
其他人对我小孩眼睛的看法会让我很烦恼
从不
很少
有时
经常
总是
*
60.
我担心小孩眼睛的状况会影响他／她的个性特征
从不
很少
有时
经常
总是
*
61.
我担心如果不做什么，小孩的眼睛会影响他／她的社会生活
从不
很少
有时
经常
总是
*
62.
我长期以来都担心小孩的视力
从不
很少
有时
经常
总是
*
63.
我担心小孩不能很好估计物质的深浅
从不
很少
有时
经常
总是
*
64.
我不知道是否应该给小孩做手术
从不
很少
有时
经常
总是
*
65.
我担心小孩交朋友的能力
从不
很少
有时
经常
总是
*
66.
我为一些无法预期的事情发生而感到心烦意乱
从不
几乎不
有时
相当多
总是
*
67.
我感觉无法控制自己生活中重要的事情
从不
几乎不
有时
相当多
总是
*
68.
我感到紧张不安和压力
从不
几乎不
有时
相当多
总是
*
69.
我成功地处理恼人的生活麻烦
从不
几乎不
有时
相当多
总是
*
70.
我感到自己能有效地处理生活中所发生的重要改变
从不
几乎不
有时
相当多
总是
*
71.
我对于有能力处理自己私人的问题感到很有信心
从不
几乎不
有时
相当多
总是
*
72.
我感到事情顺心如意
从不
几乎不
有时
相当多
总是
*
73.
我感觉自己无法处理所有自己必须做的事情
从不
几乎不
有时
相当多
总是
*
74.
我有方法控制生活中恼人的事情
从不
几乎不
有时
相当多
总是
*
75.
我常觉得自己是驾驭事情的主人
从不
几乎不
有时
相当多
总是
*
76.
我常生气，因为很多事情的发生是超出自己所控制的
从不
几乎不
有时
相当多
总是
*
77.
我经常想到有些事情是自己必须完成的
从不
几乎不
有时
相当多
总是
*
78.
我常能掌握时间的安排方式
从不
几乎不
有时
相当多
总是
*
79.
我常感到困难的事情堆积如山，而自己无法克服它们
从不
几乎不
有时
相当多
总是
*
80.
医德好的医生会对所有患者一视同仁
非常不认同
比较不认同
一般认同
比较认同
非常认同
*
81.
医生的很多做法是为了少担责任
非常不认同
比较不认同
一般认同
比较认同
非常认同
*
82.
即使声誉好的医院，医生也不一定敬业
非常不认同
比较不认同
一般认同
比较认同
非常认同
*
83.
医生对熟人会更尽心尽力
非常不认同
比较不认同
一般认同
比较认同
非常认同
*
84.
如果治疗出问题医院肯定会偏向医生
非常不认同
比较不认同
一般认同
比较认同
非常认同
*
85.
很多医生都是向钱看
非常不认同
比较不认同
一般认同
比较认同
非常认同
*
86.
普通人无法判断医生在治疗中是否尽力
非常不认同
比较不认同
一般认同
比较认同
非常认同
*
87.
医生会全力救治病人
非常不认同
比较不认同
一般认同
比较认同
非常认同
*
88.
跟医生熟识可以获得更好的医疗
非常不认同
比较不认同
一般认同
比较认同
非常认同
*
89.
在我遇到问题时有些人（领导、亲戚、同事）会出现在我的身旁
极不同意
很不同意
稍不同意
中立
稍同意
很同意
极同意
*
90.
我能够与有些人（领导、亲戚、同事）分享快乐与忧伤
极不同意
很不同意
稍不同意
中立
稍同意
很同意
极同意
*
91.
我的家庭能够切实具体的给我帮助
极不同意
很不同意
稍不同意
中立
稍同意
很同意
极同意
*
92.
在需要时我能够从家庭获得感情上的帮助和支持
极不同意
很不同意
稍不同意
中立
稍同意
很同意
极同意
*
93.
当我有困难时有些人（领导、亲戚、同事）是安慰我的真正源泉
极不同意
很不同意
稍不同意
中立
稍同意
很同意
极同意
*
94.
我的朋友们能真正的帮助我
极不同意
很不同意
稍不同意
中立
稍同意
很同意
极同意
*
95.
在发生困难时我可以依靠我的朋友
极不同意
很不同意
稍不同意
中立
稍同意
很同意
极同意
*
96.
我能与自己的家庭谈论我的难题
极不同意
很不同意
稍不同意
中立
稍同意
很同意
极同意
*
97.
我的朋友们能与我分享快乐与忧伤
极不同意
很不同意
稍不同意
中立
稍同意
很同意
极同意
*
98.
在我的生活中某些人（领导、亲戚、同事）关心着我的感情
极不同意
很不同意
稍不同意
中立
稍同意
很同意
极同意
*
99.
我的家庭能心甘情愿协助我作出各种决定
极不同意
很不同意
稍不同意
中立
稍同意
很同意
极同意
*
100.
我能与朋友们讨论自己的难题
极不同意
很不同意
稍不同意
中立
稍同意
很同意
极同意
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