麻醉前访视与风险评估

1.
姓名： 性别：年龄：岁
电话：*
*
2.
药物/食物/乳胶/消毒剂过敏史
有
过敏药物
无
*
3.
既往输血史、输血不良反应史
有
输血情况、不良反映情况
无
*
4.
气道风险评估【多选题】
有松动牙/缺齿/义齿
有颈部瘢痕
有睡眠打鼾、阻塞性睡眠呼吸暂停
无
*
5.
肺部基础疾病【多选题】
慢性支气管炎、肺气肿、慢阻肺（COPD
支气管哮喘（稳定期/近期发作/需急诊用药）
近1个月呼吸道感染、肺炎、咳嗽咳痰
肺结核、肺结节、胸腔积液、间质性肺病
肺动脉高压、肺部手术史、胸腔手术史
活动耐量异常：平地行走/爬楼胸闷、气短、喘息
无呼吸系统疾病
*
6.

循环系统病史

【多选题】
高血压
年限、服药情况、术前血压控制情况
冠心病、心绞痛、陈旧性/新发心肌梗死
年限、服药情况、近半年情况
冠脉支架、心脏搭桥手术史
心律失常（早搏、房颤、传导阻滞）、心脏起搏器植入史
年限、服药情况
心力衰竭、夜间阵发性呼吸困难、下肢水肿
心脏瓣膜病、先天性心脏病
外周血管病变、深静脉血栓、肺栓塞病史
反复晕厥、黑朦、一过性意识丧失史
无心血管系统疾病
*
7.
神经系统病史【多选题】
脑梗死、脑出血、脑卒中病史
癫痫、抽搐病史
发作频率、长期用药情况
帕金森病、重症肌无力、多发性硬化
治疗情况
颅内占位、颅脑手术史、反复头痛偏头痛
治疗情况
精神类疾病（抑郁、焦虑等）、长期精神类药物服用史
治疗情况
认知障碍、老年痴呆
治疗情况
无神经系统疾病
*
8.
肝脏疾病【多选题】
病毒性肝炎、脂肪肝、肝功能异常、肝硬化
肝手术史、门脉高压、腹水
无肝脏疾病
*
9.
肾脏疾病【多选题】
慢性肾炎、肾功能不全、尿毒症透析史
肾结石、肾积水、肾脏手术史
长期利尿剂使用、蛋白尿、血尿
无肾脏疾病
*
10.
消化系统疾病【多选题】
胃食管反流、反酸烧心
消化性溃疡、反复消化道出血
肠梗阻、疝气、肝胆胰手术史
无消化系统疾病
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11.
内分泌与代谢性疾病【多选题】
糖尿病
1型/2型、用药方式、血糖控制情况
甲状腺手术史
甲状腺功能亢进
甲状腺功能减退
肾上腺疾病、嗜铬细胞瘤、垂体疾病
肥胖、库欣综合征
反复电解质紊乱（低钾、低钠、低钙等）
无内分泌代谢疾病
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12.
血液系统与凝血功能【多选题】
贫血
血小板减少、凝血功能异常、紫癜、血友病
长期抗血小板/抗凝用药（阿司匹林、氯吡格雷、利伐沙班、华法林等）
易栓体质、反复血栓病史
无血液系统疾病
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13.
既往麻醉与手术史【多选题】
无手术及麻醉史
既往手术史
名称、时间
既往麻醉方式
既往麻醉异常反应
困难插管、术后严重恶心呕吐、皮疹过敏、支气管痉挛、苏醒延迟、术中心律失常等
恶性高热个人/家族史
椎管内麻醉穿刺困难、术后头痛史
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14.
长期用药史及术前用药情况【多选题】
降压药、降脂药、抗心律失常药物
药名
降糖药、胰岛素
药名
抗凝、抗血小板药物
药名
激素类、免疫抑制剂
药名
抗癫痫、精神类药物
药名
长期服用中成药、保健品、减肥药
药名
无长期口服药物
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15.
个人生活史【多选题】
吸烟史
支数/天、戒烟时长
长期饮酒史
每日酒量 、是否酒精肝
特殊药物、毒品接触史
长期活动量少、体能差
无烟酒嗜好
16.
末次月经时
*
17.
家族特殊病史【多选题】
恶性高热家族史
遗传性凝血功能障碍、先天性心脏病
其他遗传性疾病、家族麻醉异常反应史
其他
无特殊家族病史
*
18.
体能活动
可连续爬2层楼梯，无胸闷、气短、乏力
平地行走正常，上楼轻微气短不适
静息状态下即有胸闷、气短、乏力
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