特殊儿童课堂行为问题教师评定问卷

适用对象：特殊教育学校或普通学校随班就读的特殊学生（智力障碍、孤独症谱系障碍、学习障碍、情绪行为障碍等）

评定者：班主任或任课教师

目的：评估学生在课堂上的行为表现，识别常见问题行为，为行为干预提供依据。

评分方式：根据学生最近一个月的实际表现，选择最符合的选项。

评分标准（每题采用5级频率评分）：

1 = 从不

2 = 很少

3 = 有时

4 = 经常

5 = 总是

一、学生基本信息

1.

学生年龄：岁

*

*

2.

学生性别：

男

女

二、注意力问题(6题)

*

4.

上课时容易分心，被无关刺激吸引

从不

总是

1
2
3
4
5

*

5.

难以长时间专注于一项学习任务

从不

总是

1
2
3
4
5

*

6.

上课时常走神，眼神游离

从不

总是

1
2
3
4
5

*

7.

做事粗心，常出现遗漏或错误

从不

总是

1
2
3
4
5

*

8.

容易忘记老师布置的任务或指令

从不

总是

1
2
3
4
5

*

9.

需要反复提醒才能继续完成课堂任务

从不

总是

1
2
3
4
5

三、遵守规则问题(6题)

*

10.

不服从老师指令或要求

从不

总是

1
2
3
4
5

*

11.

未经允许随意离开座位

从不

总是

1
2
3
4
5

*

12.

上课时随意插话或打断他人

从不

总是

1
2
3
4
5

*

13.

不遵守课堂基本规则（如举手发言）

从不

总是

1
2
3
4
5

*

14.

故意违反课堂纪律引起注意

从不

总是

1
2
3
4
5

*

15.

需要老师反复提醒才能遵守规则

从不

总是

1
2
3
4
5

四、情绪不稳定问题（5题）

*

16.

情绪起伏大，容易突然发怒或哭泣

从不

总是

1
2
3
4
5

*

17.

因小事情绪反应过度

从不

总是

1
2
3
4
5

*

18.

受挫后难以平复情绪

从不

总是

1
2
3
4
5

*

19.

课堂上出现焦虑或紧张表现

从不

总是

1
2
3
4
5

*

20.

情绪状态影响课堂参与

从不

总是

1
2
3
4
5

五、课堂参与不足（5题）

*

21.

课堂上被动，很少主动参与活动

从不

总是

1
2
3
4
5

*

22.

回答问题不积极，常不回应

从不

总是

1
2
3
4
5

*

23.

小组活动时不配合或回避

从不

总是

1
2
3
4
5

*

24.

对课堂内容不感兴趣，表现出无动于衷

从不

总是

1
2
3
4
5

*

25.

完成任务时需要老师持续督促

从不

总是

1
2
3
4
5

六、冲动与攻击行为（5题）

*

26.

不等问题说完就抢着回答或行动

从不

总是

1
2
3
4
5

*

27.

未经思考就做出冲动的行为

从不

总是

1
2
3
4
5

*

28.

与同学发生言语或肢体冲突

从不

总是

1
2
3
4
5

*

29.

故意破坏物品或教具

从不

总是

1
2
3
4
5

*

30.

情绪激动时有攻击性行为

从不

总是

1
2
3
4
5

六、社交退缩（3题）

*

31.

不愿与同学交往，独自一人

从不

总是

1
2
3
4
5

*

32.

回避课堂上的社交互动机会

从不

总是

1
2
3
4
5

*

33.

在集体活动中显得退缩、胆怯

从不

总是

1
2
3
4
5

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