流调信息（2）记忆功能减退流行病学调查表[复制]

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*
1.
您的姓名：
2.
您的性别：
男
女
3.
请输入您的出生日期：
4.
请输入您的手机号码：
5.
请输入您的居住地类型
城或镇中心区
城乡或镇乡结合区
农村
*
6.
请输入您的民族
汉族
其他
备注
*
7.
请输入你的婚姻状况
已婚，已婚与配偶一同居住
分居
离异
丧偶
（年）
未婚
备注
*
8.
居住环境
独居
护工共同生活
夫妻共同生活
子女父母共同生活
养老院
备注
*
9.
在当前住所已居住几年
（年）
10.
生育情况:
子*个 女*个。
健在子女数量：
子*个 女*个
备注:
*
11.
早年生活经历（可多选）【多选题】
经历过战争/动荡时期
经历过粮食短缺/困难时期
主要从事体力型劳动为生
主要从事脑力型工作/管理为生
以家务/照料家庭为主
其他
备注
*
12.
您过去主要从事的具体职业是？【多选题】
农业劳动
手工业
经商
教师/干部
家务劳动
其他
备注
13.
您大约在岁停止以收入为目的的正式工作/劳动？*
引导语：您原来是做什么工作的？退休后有没有做其他赚钱的事情，您大概多大岁数的时候，就不再干活赚钱啦？
*
14.
您认为劳动对您的健康有何影响？
很有益，保持身体健康
一般，没太大影响
比较劳累，可能损耗了健康
说不清
备注
*
15.
您是否读过书
是
否
*
16.
您是否有过吸烟的经历?
是
否
*
18.
您是否饮酒

是
否
*
20.
平常饮食习惯【多选题】
素食为主
荤食为主
荤素搭配
喜欢甜食
高盐
高脂
油炸物
备注
*
21.
油炸物的食用情况【多选题】
无此情况
1月有几次
1周有几次
每天有发生
每天经常发生
备注
*
22.
您有”饭吃八分饱“或定时定量的习惯吗
有,长期坚持
时有时无
没有
备注
*
23.
运动频率
不太活动（看电视、读报等）
轻度活动(种花或家务)
中度活动（游泳、打拳、慢跑、跳舞 其他）
重度活动(举杠铃等)
备注
*
24.
睡眠质量
好，一觉到天亮
一般，易醒
差，失眠
备注
*
25.
子女探望/联系的频率
每天
每周几次
每月几次
每年几次
备注
*
26.
您平时白天大部分时间里，有人陪伴在身边吗？
几乎整天都有（如配偶、子女、保姆等）
大部分时间有（如白天有子女/邻居定时过来）
只有部分时间有（如仅吃饭、看病时有人陪）
大部分时间自己一个人
备注
*
28.

您觉得和子女/孙辈亲近吗？

非常亲近
比较亲近
一般
不太亲近
备注
*
29.
除了家人，您平时和谁聊天最多？
邻居
老朋友
社区/村工作人员
其他
备注
*
30.
您参加社区/村里的集体活动吗（如聚会、听戏）
您平时会去社区/村里老年协会或者其他地方玩吗？比如会不会去打牌、听戏、一起晒太阳聊天？
经常
偶尔
从不
备注
*
31.
当您生病需要帮助时，有多少人可以依靠？
平时身体好不好，生病的时候，来关心照顾你的人多吗？都有谁？
很多（3人以上）
有一些（1-2人）
几乎没有
备注
*
32.

当您买东西需要帮助时，有多少人可以依靠？ 

很多（3人以上）
有一些（1-2人）
几乎没有
备注
*
33.

您觉得街坊邻居尊重您吗？  

周边邻居平时对您咋样，都尊重您的吧？
非常尊重
比较尊重
一般
不太尊重
备注
*
34.
最近一段时间，您是否有以下感觉？（基于UCLA孤独感量表简版改编）
研究员注意：将选项读给老人听，帮其选择最接近的一项。记分时，将a、b、c三项得分相加，总分越高代表孤独感越强。
引导语：
a.您会不会觉得身边少个人陪着，心里空落落的呀
b.您会不会觉得自己被撂在一边，没人理，没人凑过来呀？
c.您会不会觉得自己是屋里人、隔壁邻居这帮人里的一份子，跟大家凑在一起呀？
从不:就是一点儿也不这样
很少：就是偶尔这样，不常有
有时：就是时不时会这样
经常：就是老会这样，常有的事
从不很少有时经常
a. 您是否感到缺少陪伴？
a. 您是否感到缺少陪伴？
功能b. 您是否感到被孤立？
功能b. 您是否感到被孤立？
c. 您是否感到自己是从属于某个圈子的一份子？（反向计分）
c. 您是否感到自己是从属于某个圈子的一份子？（反向计分）
*
35.
请看看下面这条线，最左边代表“非常不满意”，最右边代表“非常满意”您觉得您现在的生活状况，更靠近左边、中间，还是右边？
非常不满意
非常满意
*
36.
主要经济来源（可多选）【多选题】
引导语：您平日里的用度，钱主要是哪里来的啦？是自己有退休金，还是小辈们补贴，还是政府给的补贴啊？
本人退休金/养老金
配偶退休金
子女供养
孙子女供养
劳动收入
政府补贴/津贴
其他
备注
*
37.

您对目前的经济状况满意吗？

引导语：您觉得现在手头的钱够用不，对现在的用钱情况还满意不？
非常满意
非常不满意
*
38.

您还遵循一些传统习俗吗（如过特定节日、祭祖）？

引导语：像过节气、祭祖这些老规矩，你现在还守着不？
引导语：您平时里有啥信仰不，比如拜佛念经、做礼拜这些？
是
很多
是，少数
基本不
备注
*
39.

您的宗教信仰

佛教
基督教
伊斯兰教
民间信仰
其他
无
备注
*
40.
根据您的体会您认为哪些因素对长寿比较重要？【多选题】
引导语：您觉得自己能这么长寿，最主要的原因是啥，或者能不能给我们一些长寿的建议？
遗传/家族长寿
饮食有节
坚持活动
心态好
家庭和睦
社会关系好
环境好
没有大病
其他
备注
*
41.
您是否觉得老人有记忆力减退
询问陪访家属
是
否
备注
*
42.
您家族中是否有老年痴呆成员
询问陪访家属
是
具体注明:(a父亲 b.母亲 c.儿子 d.女儿 e.兄弟 f.姐妹 g.祖父 h.祖母 i.外祖父 j.外祖母 k.其他（需要写明）)
否
不清楚
备注
*
43.
检查日期：
*
44.
问卷人：
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