失眠严重程度指数（ISI）及EQ-5D-5L

对于下面的每个问题，请勾选出最准确地描述您在过去两周中睡眠情况的选项数字。请勾选出最能描述您今天健康状况的选项
*
1.
姓名
*
2.
姓别
女
男
*
3.
出生年月：
*
4.
难以入睡
无
轻微
中等
严重
非常严重
*
5.
睡眠难以持续
无
轻微
中等
严重
非常严重
*
6.
有清晨太早醒来的困扰
无
轻微
中等
严重
非常严重
*
7.
您对目前睡眠情况的满意/不满意程度如何？
非常满意
满意
意见中立
不满意
非常不满意
*
8.
您认为您的睡眠问题影响您的日常生活运作（例如：白天的疲惫、做工作/日常杂务的能力、专注的能力、记忆力、情绪）的程度如何？ 
完全没影响
有点影响
相当影响
很大影响
极其影响
*
9.
您的睡眠问题使您的生活品质受到影响，您认为其他人觉得这一情况的明显程度
如何？ 
完全不明显
有点明显
相当明显
很明显
极其明显
*
10.
对于您目前的睡眠问题，您感到担心/苦恼的程度如何？ 
完全不担心
有点担心
相当担心
很担心
极其担心
*
11.
行动能力
我四处走动没有困难
我四处走动有一点困难
我四处走动有中度的困难
我四处走动有严重的困难
我无法四处走动
*
12.
自我照顾
我自己洗澡或穿衣没有困难
我自己洗澡或穿衣有一点困难
我自己洗澡或穿衣有中度的困难
我自己洗澡或穿衣有严重的困难
我无法自己洗澡或穿衣
*
13.
日常活动（如工作、学习、家务、家庭或休闲活动)
我进行日常活动没有困难
我进行日常活动有一点困难
我进行日常活动有中度的困难
我进行日常活动有严重的困难
我无法进行日常活动
*
14.
疼痛或不舒服
我没有疼痛或不舒服
我有一点疼痛或不舒服
我有中度的疼痛或不舒服
我有严重的疼痛或不舒服
我有非常严重的疼痛或不舒服
*
15.
焦虑或沮丧
我没有焦虑或泪丧
我有一点焦虑或泪丧
我有中度的焦虑或泪丧
我有严重的焦虑或泪丧
我有非常严重的焦虑或泪丧
*
16.
心目中今天的健康状况
最差的健康状况(0)
最好的健康状况(100)
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