社区居家老年人健康服务与管理需求调查问卷

一、基本信息
*
1.
1. 您的年龄：
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
*
2.
2. 您的居住情况：
与配偶同住
与子女同住
独居
其他（请注明：）
*
3.
3. 您是否有慢性病（可多选）：【多选题】
高血压
糖尿病
冠心病/心脏病
关节炎/风湿
慢性阻塞性肺病
无
其他（请注明：）
*
4.
4. 您是否有人协助日常照顾：
自己完全自理
家属帮助
保姆/护工
社区或机构服务
其他
二、健康状况与行为习惯
*
5.
5. 您认为自己的总体健康状况：
很好
较好
一般
较差
非常差
*
6.
6. 您平时的饮食情况（可多选）：【多选题】
口味偏咸或偏油
蔬菜水果摄入不足
经常吃剩饭剩菜
有专门的饮食控制（如低盐、低糖）
不清楚如何科学搭配
*
7.
7. 您一周大约运动几次？
几乎每天
3-5次
1-2次
基本不运动
*
8.
8. 您是否担心跌倒或运动中受伤？
非常担心
有点担心
不太担心
完全不担心
三、健康监测与管理
*
9.
9. 您是否有定期测量血压、血糖等指标？
自己在家测，并且记录
自己测但不记录
去社区/医院测
很少测
从未测过
*
10.
10. 您觉得自己在慢病管理方面遇到的主要困难是（可多选）：【多选题】
药吃多了或漏吃，记不清
不知道血压/血糖值是否正常
医生说的注意事项记不住
缺乏持续的专业指导
去复诊不方便
其他（请注明：）
*
11.
11. 您是否愿意使用简单的健康监测设备（如电子血压计、智能手环等）？
愿意，并且会用
愿意，但需要有人教
不太愿意，觉得麻烦
完全不愿意
四、心理与社交状况
*
12.
12. 您是否经常感到孤独或情绪低落？
经常
偶尔
很少
从不
*
13.
13. 您与朋友、邻居的社交频率大约是？
每天都有
每周几次
每月几次
很少
几乎没有
*
14.
14. 您希望参加哪些社区活动（可多选）：【多选题】
·
太极/养生操/八段锦
健康讲座（饮食、慢病）
手工/书法/唱歌等兴趣小组
集体出游或散步
聊天陪伴活动
其他（请注明：）
五、服务需求与支付意愿
*
15.
15. 您最希望获得以下哪些居家健康服务（可多选）：【多选题】
定期上门测量血压、血糖等
个性化饮食和运动指导
用药提醒与随访
中医理疗（按摩、艾灸等）
心理陪伴与疏导
紧急情况联动家属或医生
其他（请注明：）
*
16.
16. 您愿意为上述居家健康管理服务每月支付多少费用？
100元以下
100-200元
200-500元
500元以上
不愿意支付
*
17.
17. 您对“银龄守护”项目还有哪些建议或期待？（开放题）
问卷到此结束，再次感谢您的参与！
问卷星提供技术支持
举报