老年人心理健康与社区心理服务调查问卷

尊敬的老年朋友：您好！我们正在开展一项关于老年人心理健康与社区心理服务的学术调研。本问卷旨在了解您的心理健康状况、家庭关怀、社区心理服务体验及相关需求，数据仅用于学术研究，采用匿名方式进行，我们将严格保密您的个人信息，感谢您的支持与配合！

第一部分：基础信息

*

1.

您的性别

男

女

*

2.

您的年龄

*

3.

您的婚姻状况

已婚（含再婚）

丧偶

离婚

未婚

*

8.

您是否患有慢性疾病

无慢性病

1种

2种

3种及以上

第二部分：心理健康状况

*

9.

近两周内，您是否有以下感受（1=几乎没有，2=少有，3=常有，4=几乎一直有）

	几乎没有	少有	常有	几乎一直有
感到情绪低落、沮丧或绝望
感到情绪低落、沮丧或绝望
对做事情几乎没有兴趣或乐趣
对做事情几乎没有兴趣或乐趣
难以入睡或保持睡眠，或睡得太多
难以入睡或保持睡眠，或睡得太多
感到疲倦或没有精力
感到疲倦或没有精力
感到紧张、焦虑或坐立不安
感到紧张、焦虑或坐立不安
感到孤独
感到孤独
感到自己没有价值或有罪
感到自己没有价值或有罪
难以集中注意力做事情
难以集中注意力做事情
行动或说话缓慢到别人能注意到的程度，或正好相反（烦躁或坐立不安，来回踱步）
行动或说话缓慢到别人能注意到的程度，或正好相反（烦躁或坐立不安，来回踱步）
想到过自己死了会更好
想到过自己死了会更好

*

10.

您对自己目前生活状态的满意程度

非常不满意

非常满意

1
2
3
4
5

*

11.

您是否有过寻求心理健康帮助的经历

从未有过

有过，但未实际获得帮助

有过，且获得过社区/机构帮助

有过，且获得过专业心理咨询

第三部分：家庭关怀

*

14.

您的家人在以下方面对您的支持程度

	非常不足	不足	一般	充足	非常充足
情感陪伴（倾听、关心情绪）
情感陪伴（倾听、关心情绪）
日常生活照料（饮食、起居等）
日常生活照料（饮食、起居等）
健康关注（提醒用药、陪同就医）
健康关注（提醒用药、陪同就医）
经济支持
经济支持
精神慰藉（鼓励、陪伴参与活动）
精神慰藉（鼓励、陪伴参与活动）

第四部分：社区心理健康服务

*

17.

您所在的社区是否有提供心理健康相关服务

从未听说过

听说过，但未提供

提供过，但已停止

目前正在提供

*

18.

您对社区现有心理健康服务的满意度

非常不满意

非常满意

1
2
3
4
5

*

20.

您认为社区心理健康服务存在哪些不足（可多选）【多选题】

第五部分：养老机构衔接

*

23.

您认为养老机构与社区在心理健康服务方面应如何衔接（可多选）【多选题】

第六部分：数字化使用

*

25.

您是否会使用智能手机或电脑

完全不会

只会基本操作（如打电话、发短信）

会使用常用APP（如微信、支付宝）

会使用多种APP和网络服务

*

27.

您是否使用过线上心理健康服务（如在线咨询、心理科普视频）

从未使用过

使用过，但体验不好

使用过，体验一般

使用过，体验较好

第七部分：服务需求与建议

*

29.

您希望社区提供哪些心理健康服务（可多选）【多选题】

*

30.

请按您的需求程度对以下服务进行排序（1为最需要）【请选择全部项并排序】

情感陪伴服务
日常照料支持
健康监测服务
紧急援助服务
文化娱乐活动
心理健康服务

*

31.

您向其他老年人推荐社区心理健康服务的可能性有多大？

不可能

极有可能

0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

*

32.

您对改善老年人心理健康服务（家庭、社区、机构）有什么具体建议？

*

33.

您认为还有哪些因素影响老年人的心理健康，本问卷未涉及的？

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