膨腹海马消费者食用情况问卷调查表

您好！感谢您参与本次膨腹海马消费者食用情况调查。本问卷旨在了解您对膨腹海马干品和鲜品的食用习惯及相关情况。请您根据实际情况如实作答，您的信息将被严格保密。
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1.
您的姓名
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2.
您的性别
男
女
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3.
您的年龄
14岁以下
14-18岁
18-50岁
50岁以上
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4.
您的联系电话（严格保密仅用于回访）
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5.
您的省份
膨腹海马干品食用情况调查
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6.
家庭干品食用人数
1人
2人
3人
4人以上
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7.
家庭干品食用人群年龄【多选题】
14岁以下
14-18岁
18-50岁
50岁以上
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8.
家庭人均干品日食用量
3~6g
6~9g
9~12g
12g以上
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9.
干品食用年限
半年以上
1年以上
2年以上
3年以上
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10.
干品食用部位
整体
其他
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12.
干品主要食用方式【多选题】
煲汤
清蒸
泡酒
烘烤
磨粉服用
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13.
干品食用是否有不良反应（头痛、腹痛、腹泻、发热等）
如没有不良反应，可填“无”
干品填表注意：1、选择项可以打勾方式表示。2、膨腹海马干品通常1只为2~4ｇ，日用量可根据食用的只数进行估算，如一日3~4只，则日食用量可达到12ｇ以上。3、如没有不良反应，可填“无”。4、食用部位一般为整体，如有区别可简单表述。
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