高一29班学生五一假期状态调查问卷（线上家访）

学生姓名［填空题］

一、假期整体状态与作息

孩子五一假期整体的生活状态是怎样的？［单选题］

非常规律，劳逸结合松紧适度

比较放松，但基本能保持节奏

前紧后松，后期有些懈怠

前松后紧，临近开学才调整

完全放松，基本没有学习状态

孩子是否存在严重的晚睡晚起、日夜颠倒现象？［单选题］

完全不存在

偶尔出现

经常如此，正在逐渐调整

比较严重，还没调整过来

二、学习与作业完成情况

假期中孩子平均每天用于学习（含作业、复习、预习）的时间约有多少？［单选题］

各科假期书面作业完成情况如何？［单选题］

孩子是否主动对期中考试进行了复盘反思？［单选题］

是，已整理错题并明确薄弱点

大致翻看了试卷，简单总结

只看了一下分数，未深入分析

完全没有回顾

假期里，孩子在学习上最常出现的情况是？（多选）［多选题］【多选题】

制定了计划并能较好执行

计划执行打折扣，效率不高

频繁看手机或做与学习无关的事

遇到难题容易烦躁放弃

学习时情绪平稳、专注力较好

家长需要反复催促才学习

存在较为明显的拖拉现象

三、电子产品使用与自主管理

10.

假期中，孩子平均每天使用手机、平板等电子设备（非学习用途）的时长约为？［单选题］

11.

使用的非学习类内容主要集中在？（多选）［多选题］【多选题】

12.

您对孩子电子产品的使用管理情况是？［单选题］

事先约定规则，孩子基本自觉遵守

有一定约定，但需要家长反复提醒

没有明确规则，主要由家长临时管控

管理较松，孩子自主支配

几乎不管，很难管住

四、生活、运动与家庭互动

13.

假期中，孩子是否坚持了一定的体育锻炼？［单选题］

每天坚持，强度适中

偶尔运动，不够规律

几乎没有主动运动

完全没有

14.

孩子参与家务劳动的情况是？［单选题］

主动承担一定家务

家长要求下能完成

偶尔应付一下

基本不做家务

15.

假期亲子关系与沟通情况如何？［单选题］

沟通顺畅，关系和睦

总体平稳，偶有拌嘴

经常因学习或作息问题发生矛盾

亲子间很少深入交流

关系比较紧张，冲突较多

16.

就期中考试后的学习调整或未来发展（如选科等），孩子是否主动与您有过认真交流？［单选题］

有过深入坦诚的交流

简单聊过，但不够深入

孩子回避谈论，家长提了也不太愿说

完全没有涉及

五、情绪与返校衔接

17.

结合您观察，孩子目前的整体情绪状态更接近？［单选题］

积极向上，对新阶段有期待

比较平静，没有明显波动

有些疲惫或懈怠，但没有明显负面情绪

存在焦虑、烦躁或低落情绪

情绪起伏明显，偶有言语或行为反常

18.

面对即将到来的返校，孩子显示出怎样的态度？［单选题］

主动收拾物品，积极准备

虽有些不情愿，但基本能接受

口头抱怨多，行动被动

明显抵触，需要家长不断推动

还未明显表现出态度

19.

您感觉孩子目前最需要老师帮助的方面是？（多选）［多选题］【多选题】

20.

您是否希望班主任近期通过电话或微信进行一对一家访沟通？［单选题］

非常需要，希望老师主动联系我

可以，如果有问题再联系

暂不需要，目前情况良好

其他

21.

关于孩子假期表现或返校衔接，您还有哪些想告诉老师的？（选填）［开放题］

再次感谢您的耐心填写！
您的反馈将帮助老师精准关注孩子的状态，做好返校初期的引导。如有不便问卷表达的内容，欢迎直接联系班主任。祝您和孩子返校顺利！