老龄化背景下老年康复养老卫生服务供需现状调查问卷（老年人家属/照护者）

尊敬的受访者：
您好！本次调查旨在了解老年群体康复养老卫生服务需求、利用及供给现状，仅用于学术研究，所有信息严格保密，恳请您根据实际情况如实填写，感谢您的支持与配合！
第一部分 受访者基本信息
*
1.
您的身份：
60岁及以上老年人
老年人家属/照护者
医疗/养老机构从业者
*
2.
您的性别：
男
女
*
3.
您的文化程度：
小学及以下
初中
高中/中专
大专及以上
*
4.
您的家庭月均收入：
2000元及以下
2001-4000元
4001-6000元
6001元及以上
*
5.
您的医保类型：
职工医保
城乡居民医保
商业医保
无医保

第二部分 老年人健康与康复服务需求情况（老年人/家属填写）

*
6.
您/家中老人目前的健康状况：
身体健康
患有慢性病（高血压、糖尿病等）
失能/半失能
身患重疾
*
7.
您/家中老人是否存在康复护理需求：
是
否
*
8.
您/家中老人需要的康复服务类型（可多选）：【多选题】
术后康复
慢性病康复护理
肢体功能康复
言语/吞咽康复
疼痛理疗康复
中医康复理疗
心理健康疏导
其他
*
9.
您/家中老人需要的养老卫生服务（可多选）：【多选题】
上门体检
上门打针换药
居家护理
健康监测
慢病随访
营养膳食指导
康复训练指导
其他
*
10.
您获取康复养老卫生服务的渠道（可多选）：【多选题】
社区卫生服务中心
医院康复科
专业康复机构
养老院
居家自行护理
上门医护服务
未获取任何服务
*
11.
您每周接受康复养老服务的频次：
无
1-2次
3-5次
每天都有
*
12.
您能接受的每月康复养老服务费用：
500元及以下
501-1000元
1001-2000元
2000元以上
*
13.
您未接受康复养老服务的原因（可多选）：【多选题】
无需求
费用过高
距离太远不方便
不知道相关服务
服务质量不满意
无人陪同
其他
第三部分 康复养老卫生服务利用与满意度情况
*
14.
您/照护的老人近半年是否使用过康复养老卫生服务：
是
否
*
15.
您对目前接受的康复养老服务满意度：
非常满意
比较满意
一般
不满意
非常不满意
*
16.
您对现有服务不满意的原因（可多选）：【多选题】
收费不合理
服务项目不全
医护人员专业度不足
服务距离远
等待时间长
服务态度差
设施设备简陋
其他
*
17.
您认为当前康复养老卫生服务最欠缺的是（可多选）：【多选题】
专业康复人员
上门服务
个性化康复方案
医保报销覆盖
便捷服务网点
心理健康服务
其他

第五部分 意见与建议

*
18.
  1. 您对完善老年康复养老卫生服务有哪些意见或建议？
再次感谢您的耐心填写！祝您生活愉快！
问卷星提供技术支持
举报