乡村居民认知健康、用药情况、养老服务与红色文化需求调查问卷

尊敬的居民： 您好！我们是蚌埠医科大学“守护记忆，情暖夕阳”实践团，正
在开展乡村健康与文化服务调研。问卷匿名、仅用于研究，约3分钟完成，感谢
您的支持！
一、基本信息（全年龄段适用）
*
1.
性别
男
女
*
2.
年龄
18岁及以下（青少年）
19-45岁（中青年）
46-59岁（中老年）
60-79岁（老年）
80岁及以上（高龄老人）
*
3.
居住情况
独居
与家人同住
集体居住
*
4.
文化程度
未上学
小学
初中
高中/中专
大专及以上
*
5.
职业
学生
务农
企业/单位职工
自由职业
退休
其他
二、健康状况（全年龄段适用）
*
6.
您目前身体健康状况：
很好
较好
一般
较差
很差
*
7.
是否患有慢性疾病：【多选题】
无
高血压
糖尿病
心脏病
关节病
脑血管病
其他
*
8.
跟去年相比，您是否感觉自己的记忆力变差了:
明显变差，影响生活
有点变差，但不碍事
没变化
比以前更好
*
9.
是否听说过阿尔茨海默症（老年痴呆）：
是
否
*
10.
如果记性变差，您认为主要原因是什么:【多选题】
年纪大了，正常现象
太劳累，压力大
脑子生病了
营养不够
其他
*
11.
日常健康监测频率：
每天
每周
每月
偶尔
从不
12.
儿童/青少年专项（18岁及以下填）是否定期做健康体检
是
否
*
13.
有无记忆力、注意力困扰：
是
否
三、用药情况（19岁及以上填，儿童/青少年由家长代填）
*
14.
是否需要长期服用药物：
是
否
*
15.
长期用药种类：【多选题】
降压药
降糖药
心脏病药
降脂药
止痛药
安眠药
保健品
其他
*
16.
用药频率
每天
隔天
每周
偶尔
*
17.
用药依从性（是否按时按量服药）
完全按时
基本按时
经常忘记
随意停药/换药
*
18.
是否存在用药困扰：【多选题】
看不懂说明书
药物太多记不住
担心副作用
买药不方便
无困扰
*
19.
在用药这件事上，您最信任谁的建议（单选）:
医生/药师
家人（子女/老伴）
邻居/朋友的经验
自己决定
网络/电视
四、养老与健康服务需求（19岁及以上填）
*
20.
希望获得的健康服务：【多选题】
免费义诊
健康科普讲座
认知筛查
用药指导
上门健康服务
慢病管理指导
其他
*
21.
如果您需要医疗服务，最可能阻碍您去看病或寻求帮助的原因是什么:【多选题】
路远、交通不便
经济负担
怕查出问题，心里不踏实
没人陪伴
不知道去哪看/找谁
觉得忍忍就过去了
无困难
*
22.
养老服务需求（46岁及以上重点填）：【多选题】
助餐服务
助洁服务
日间照料
康复护理
无需
*
23.
家中是否有60岁以上老人：
是
否
*
24.
是否担心老人走失/认知下降：
是
否
*
25.
您是否主动和家中老人聊过“老了以后走不动了、脑子糊涂了怎么办”这类
话题:
深入聊过，有一些打算
简单提过，但没细说
从没聊过，觉得不着急或忌讳
五、红色文化与活动参与（全年龄段适用）
*
26.
是否了解蚌埠本地英雄（秦晓燕、兰如侠、邢钢）：
很了解
了解一点
不了解
*
27.
是否去过南山公园、渡江战役总前委旧址、蚌埠市档案馆：
全部去过
去过1-2处
都没去过
*
28.
是否愿意参与红色活动（故事分享、研学、游戏）：
非常愿意
愿意
无所谓
不愿意
*
29.
什么情况下，您会更愿意参加红色文化活动:【多选题】
有互动、不发传单、不死板
可以和家人/邻居一起参加
有实用的小纪念品
活动就在家门口或村里
内容与本地历史相关
无论怎样都不参加
*
30.
您认为传承红色精神，对当下的乡村发展有多大意义:
很有意义，能凝聚人心
有一定意义
没多大实际作用
说不好
31.
儿童/青少年专项（18岁及以下填）喜欢的红色活动形式：【多选题】
故事听讲
趣味游戏
手工制作
参观研学
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