易立主任健康档案

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1.
您目前跟孩子还是老伴居住
和孩子住
和老伴住
独居
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2.
您现在存在以下哪种眼部病症【多选题】
老花眼
青光眼
白内障
黄斑病
干眼症
其他病症
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3.
您是否有眼睛干涩、发痒、异物感等不适
经常有
偶尔有
没有
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4.
是否因为眼部问题影响日常生活(如看书、看电视、走路)
影响较大
轻微影响
不影响
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5.
有视力下降吗
总是
经常
有时
很少
从不
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6.
您是否被诊断过白内障、青光眼、黄斑病变等眼部疾病
已确诊
有相关症状
没有
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7.
您目前是否在接受眼部疾病的治疗
正在规律治疗
曾经治疗现已停止
从未治疗
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8.
您是否定期检查眼底、眼压等眼部项目
每年检查
不舒服才检查
从未检查
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9.
出现眼睛问题您会怎么选择呢
立即就医
自行购买护眼产品
咨询家人朋友
忍一忍不处理
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10.
需要报名“特灵眼药帮扶”活动么
需要
不需要
问卷星提供技术支持
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