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3月静疗数据收集
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主要收集科内药物外渗及导管相关性血栓数据
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科室：
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是否发生药物外渗
是
否
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1.患者姓名：
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2.年龄：
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3.性别：
男
女
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4.住院号：
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5.发生日期：
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6. 导管使用情况
请选择
留置针
PICC
CVC
输液港
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7.外渗药物名称：
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8.给药途径：
请选择
静脉注射
静脉滴注
皮下注射
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9.外渗部位：
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10.外渗后症状：
【多选题】
局部红肿
疼痛
硬结
水泡
坏死
其他
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11.外渗后处理措施：
【多选题】
停止输液
局部冷敷
局部热敷
使用解毒剂（请注明）
其他（请注明）
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12.患者恢复情况：
【多选题】
完全恢复
部分恢复
未恢复
其他（请注明）
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是否发生导管相关性血栓
是
否
*
1.患者姓名：
*
2.性别：
男
女
*
3.年龄：
*
4.住院号：
*
5.发生日期：
*
6.当日全科留置中心静脉导管天数：
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7.导管使用情况：
留置针
输液港
PICC
CVC
*
8.导管使用目的：
【多选题】
输液
化疗
营养支持
其他
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9.血栓的部位：
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10.发生原因：
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11.出现症状：
【多选题】
肿胀
疼痛
皮肤颜色改变
皮温高
其他（请注明）
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12.处理措施：
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3月静疗数据收集
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