行为危险因素调查表

1、姓名：    年龄：    电话：*
2、您的身高是cm；体重KG。*
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3、总体来说，您认为您的健康状态怎么样？
非常好
好
一般
差
非常差
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4、您认为健康的生活方式包括哪些内容？【多选题】
平衡饮食
适量运动
不吸烟
不酗酒
保持心理平衡
保持充足的睡眠
讲究个人卫生
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5、您认为什么是平衡膳食？
多种食物的合理搭配
每种食物吃的一样多
一种高营养的食物
不知道
6、您平均每周吃早餐的次数为次/周。
*
*
7、您以下饮食中更喜欢吃哪些食物？占比多少？
鱼、虾、海鲜
肉（牛肉、羊肉、猪肉）
水果、蔬菜
碳水（米、面）
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8、您平时吃烟熏的肉、蛋制品吗？
经常吃
偶尔吃
基本不吃
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9、您的饮食口味倾向于？
咸
辣
甜
油
清淡
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10、您的饮食喜好偏向于？
偏向于荤
偏向于素
荤素均衡
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11、您认为植物油中的哪种脂肪酸目前人体不缺乏，需要控量？
n-3亚麻酸
n-6亚油酸
n-9油酸
12、您的运动习惯是每周次。*
13、您的每周运动中，中等强度运动次/周，高等运动强度次/周。*
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14、您每日步行大约多少步？
4000步
6000步
8000步
10000步
12000步
15、在过去7天中，您每天处于静坐的时间（您在工作单位和家中，坐在办公桌前，电脑前，坐着或躺着看电视，拜访朋友，看书，乘车等时间）大约为：每天小时分钟。*
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16、与一年前相比，您每周参加锻炼的次数有无变化？
增加
减少
无变化
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17、您的吸烟习惯为：
每天吸
每天吸
偶尔吸
偶尔吸
从来不吸
从来不吸
*
18、您平均每天饮酒多少？（按白酒量计算）（不喝记为0）
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19、您每天的睡眠时间为多少小时/天？
*
20、您睡觉时有无打呼的习惯？
有
没有
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21、您的睡眠质量为：
良好
易醒
入睡困难
浅睡眠
需要服用药物才能入睡
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22、您平常的心情如何？
平缓
急躁
压力大
*
23、导致您目前心情状态的原因是：
*
24、您最近一次体检是在什么时候？
*
25、您体检以后有明确的异常指标或是诊断吗？
有
无
*
26、异常指标/诊断的名称是：（若25项为无，此题可不填）
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27、您是否有过敏史？
有
无
*
28、您的过敏源是？（若27题为无，此题可不填）
药物过敏
药物过敏
食物过敏
食物过敏
其他
其他
*
29、您目前是否存在某些慢性疾病？
有
无
*
30、您目前存在的慢性疾病名称是？（若29题为无，此题可不填）
*
31、您目前是否有服用辅助药物？
有
无
*
32.您目前有无辅助使用药物？（若31题填无，此题可不填）
药物名称
药物名称
服用时间
服用时间
*
33、您是否因病进行过手术治疗？
是
否
*
34、您因病进行过的手术治疗部位是（若32题为否，此题可不填）：
若您为女性，请填写以下信息；若为男性，请跳过以下内容。
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35、您的生育史为：
子
女
未曾生育
*
36、您是否有过流产史？
有
有
无
无
*
37、有无用药物流产史？
有
有
无
无
*
38、您的生理周期是否正常？
正常
不正常
*
39、您生理周期不正常的原因是：
*
40、您对于您的健康管理特殊要求是：
*
您的姓名：
*
您的性别：
男
女
*
请输入您的出生日期：
*
请输入您的手机号码：
*
身份证号码：
工作单位：
*
常住类型
户籍
非户籍
*
民族
汉族
少数民族
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您的血型为：
A型
B型
O型
AB型
RH
不详
*
您的职业为：
国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人
专业技术人员
办事人员和有关人员
商业、服务业人员
农、林、牧、渔、水利生产人员
生产、运输设备操作人员及有关人员
军人
不便分类的其他从业人员
不详
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您的医疗费用支付方式为：
城镇职工基本医疗保险
城镇居民基本医疗保险
新型农村合作医疗
贫困救助
商业医疗保险
全公费
全自费
其他
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