社区便民服务问卷调查

尊敬的居民：您好！为了提升社区服务品质，特开展本次需求调查。您的每一项反馈对社区未来服务工作的大力支持。恳请您抽出宝贵时间，协助完成调查。感谢您的参与和支持！我们承诺严格保密您的个人信息，仅用于本次调查和服务改进。
1.
姓名
2.
电话号码
*
3.
性别
男
女
*
4.
所属小区
井墈社区
袁家湾社区
晏家湾社区
*
5.
楼栋号，门牌号（例：1栋101）
*
6.
您的年龄是
20岁以下
21~29岁
30~39岁
40~49岁
50~59岁
60~69岁
70~79岁
80岁及以上
*
7.
是否还在上班
是
否
*
8.
家里是否有需要照顾的老人
是
否
*
9.
如果有老人需要照顾，你每个月愿意为此花多少钱？
500元以下
1000~2000元
2000~3000元
3000元以上
*
10.
以下与家庭有关的服务，哪些是您所需要的？【多选题】
送水上门
手机充电
衣物缝补
做饭或保洁
收纳整理
家电清洗
家电维修
助老代购生活用品
代买药品
绿植养护
宠物护理
收发快递
月嫂，育婴，早教，课后辅导
*
11.
如果有免费服务，哪些你想参加【多选题】
免费测血压、血糖、心率
健康义诊或体检通知
慢病管理指导
健康科普
*
12.
您是否有以下与养老相关的服务需要？【多选题】
生活起居照料
送餐上门
上门助浴，上门洗头
上门理发，修剪指甲
上门做饭
上门探望，陪同聊天，协助散步
陪同就医，或其他服务需求
上门医疗，换药，鼻饲……
*
13.
如果社区开展娱乐中心，您希望有哪些项目（例：图书馆，乒乓球馆）
*
14.
家里是否有失业待就业人员
是
否
15.
家里失业成员情况，是否需要帮助就业？（例：姓名、电话、年龄……）
16.
您对提升社区便民服务质量的其他意见或建议
17.
家里其他情况备注
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