南京同仁医院-511 世界防治肥胖日特别企划-体态唤醒 科学减重

为了给您制定精准、安全、有效的个性化减重方案,本次问卷将收集您的基础信息、身体数据及健康状况等核心内容。所有信息将作为专业医疗团队评估体质、规避风险、定制饮食、运动及调理方案的重要依据,直接影响减重效果与健康安全。
我们将严格保护您的个人隐私,所有信息仅用于减重营服务及方案制定,不作其他用途。
报名成功后工作人员将与您联系,另行告知初筛时间及地点;
入营资格需结合体检结果与医生专业综合评估,请您知悉理解。
感谢您的信任与认真配合,让我们一起科学减重、健康蜕变!
如有疑问请拨打客服电话:400-600-0606
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1.
您的姓名
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您的联系电话
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您的性别
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您的年龄(岁)
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5.
身高(cm)
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6.
体重(kg)
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7.
腰围(cm)
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8.
体脂肪率(%),无数据可填 “未知”
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9.
您是否存在以下基础疾病或健康问题?【多选题】
高血压
糖尿病
高血脂
脂肪肝
甲状腺疾病
肝肾功能异常
其他内分泌疾病
精神类疾病
其他
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10.
您是否为妊娠或哺乳期女性?
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11.
您是否有长期服药的情况?
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12.
您能否配合营期内饮食、运动、每日打卡等管理要求?
能完全配合
勉强配合
无法配合
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13.
您是否有明确的科学减重意愿?
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14.
是否尝试过辅助减重方式?【多选题】
药物干预
中医针灸、埋线、拔罐等
营养代餐
其他方式
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15.
您期望 1 个月减重目标(kg)
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16.
知情同意:本人已知晓本次减脂营报名条件与禁忌症,承诺所填信息真实有效,自愿参与报名
同意
不同意
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