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居家眼部护理套盒使用
问诊问卷
录音中...
感谢您参与本次居家眼部护理套盒使用问诊调查。本问卷旨在了解您及家庭成员的眼部健康状况和用眼习惯，以便为您提供更合适的护眼建议。请根据实际情况填写，所有信息将严格保密。
*
1.
姓名
*
2.
电话号码
注：1、主要用眼场景：学习、办公（电脑）、手机、阅读（纸质）、其他（如烧焊、开车、厨房）。2、最近眼部症状：眼干、眼涩、眼红、眼痛、迎风流泪、酸胀、视力模糊、易眼疲劳。3、其他护眼项目：按摩、训练、配镜（近视镜、OK镜等）。4、建议使用时间段：早上、中午、下午、晚上、写作业前、晚睡前。5、特殊情况：①极易过敏肌肤，使用前应进行耳后皮试；②高血压、低血压、曾做眼部手术、曾做头部手术、500度以上近视、曾视网膜脱落，禁用脉冲仪；③孕妇，禁用眼贴，其他产品亦不建议使用；④曾做眼部手术，禁用喷雾。
*
3.
家庭成员1信息
与本人关系
与本人关系
年龄
年龄
性别
性别
职业
职业
*
4.
家庭成员1主要用眼场景
【多选题】
学习
办公（电脑）
手机
阅读（纸质）
其他（如烧焊、开车、厨房）
*
5.
家庭成员1视力情况
近视
弱视
远视
正常
*
6.
家庭成员1视力情况
近视
弱视
远视
正常
*
7.
家庭成员1近期眼部症状
【多选题】
眼干
眼涩
眼红
眼痛
迎风流泪
酸胀
视力模糊
易眼疲劳
*
8.
家庭成员1其他护眼项目
【多选题】
按摩
训练
配镜（近视镜）
配镜（OK镜）
其他
*
9.
家庭成员1特殊情况
【多选题】
极易过敏肌肤
高血压
低血压
曾做眼部手术
曾做头部手术
500度以上近视
曾视网膜脱落
孕妇
无特殊情况
*
10.
家庭成员1备注
*
11.
家庭成员2信息
与本人关系
与本人关系
年龄
年龄
性别
性别
职业
职业
*
12.
家庭成员2主要用眼场景
【多选题】
学习
办公（电脑）
手机
阅读（纸质）
其他（如烧焊、开车、厨房）
*
13.
家庭成员2视力情况
近视
弱视
远视
正常
*
14.
家庭成员2近期眼部症状
【多选题】
眼干
眼涩
眼红
眼痛
迎风流泪
酸胀
视力模糊
易眼疲劳
*
15.
家庭成员2其他护眼项目
【多选题】
按摩
训练
配镜（近视镜）
配镜（OK镜）
其他
*
16.
家庭成员2特殊情况
【多选题】
极易过敏肌肤
高血压
低血压
曾做眼部手术
曾做头部手术
500度以上近视
曾视网膜脱落
孕妇
无特殊情况
*
17.
家庭成员2备注
*
18.
家庭成员3信息
与本人关系
与本人关系
年龄
年龄
性别
性别
职业
职业
*
19.
家庭成员3主要用眼场景
【多选题】
学习
办公（电脑）
手机
阅读（纸质）
其他（如烧焊、开车、厨房）
*
20.
家庭成员3视力情况
近视
弱视
远视
正常
*
21.
家庭成员3近期眼部症状
【多选题】
眼干
眼涩
眼红
眼痛
迎风流泪
酸胀
视力模糊
易眼疲劳
*
22.
家庭成员3其他护眼项目
【多选题】
按摩
训练
配镜（近视镜）
配镜（OK镜）
其他
*
23.
家庭成员3特殊情况
【多选题】
极易过敏肌肤
高血压
低血压
曾做眼部手术
曾做头部手术
500度以上近视
曾视网膜脱落
孕妇
无特殊情况
*
24.
家庭成员3备注
*
25.
家庭成员4信息
与本人关系
与本人关系
年龄
年龄
性别
性别
职业
职业
*
26.
家庭成员4主要用眼场景
【多选题】
学习
办公（电脑）
手机
阅读（纸质）
其他（如烧焊、开车、厨房）
*
27.
家庭成员4视力情况
近视
弱视
远视
正常
*
28.
家庭成员4近期眼部症状
【多选题】
眼干
眼涩
眼红
眼痛
迎风流泪
酸胀
视力模糊
易眼疲劳
*
29.
家庭成员4其他护眼项目
【多选题】
按摩
训练
配镜（近视镜）
配镜（OK镜）
其他
*
30.
家庭成员4特殊情况
【多选题】
极易过敏肌肤
高血压
低血压
曾做眼部手术
曾做头部手术
500度以上近视
曾视网膜脱落
孕妇
无特殊情况
*
31.
家庭成员4备注
*
32.
家庭成员5信息
与本人关系
与本人关系
年龄
年龄
性别
性别
职业
职业
*
33.
家庭成员5主要用眼场景
【多选题】
学习
办公（电脑）
手机
阅读（纸质）
其他（如烧焊、开车、厨房）
*
34.
家庭成员5视力情况
近视
弱视
远视
正常
*
35.
家庭成员5近期眼部症状
【多选题】
眼干
眼涩
眼红
眼痛
迎风流泪
酸胀
视力模糊
易眼疲劳
*
36.
家庭成员5其他护眼项目
【多选题】
按摩
训练
配镜（近视镜）
配镜（OK镜）
其他
*
37.
家庭成员5特殊情况
【多选题】
极易过敏肌肤
高血压
低血压
曾做眼部手术
曾做头部手术
500度以上近视
曾视网膜脱落
孕妇
无特殊情况
*
38.
家庭成员5备注
*
39.
家庭成员6信息
与本人关系
与本人关系
年龄
年龄
性别
性别
职业
职业
*
40.
家庭成员6主要用眼场景
【多选题】
学习
办公（电脑）
手机
阅读（纸质）
其他（如烧焊、开车、厨房）
*
41.
家庭成员6视力情况
近视
弱视
远视
正常
*
42.
家庭成员6近期眼部症状
【多选题】
眼干
眼涩
眼红
眼痛
迎风流泪
酸胀
视力模糊
易眼疲劳
*
43.
家庭成员6其他护眼项目
【多选题】
按摩
训练
配镜（近视镜）
配镜（OK镜）
其他
*
44.
家庭成员6特殊情况
【多选题】
极易过敏肌肤
高血压
低血压
曾做眼部手术
曾做头部手术
500度以上近视
曾视网膜脱落
孕妇
无特殊情况
*
45.
家庭成员6备注
*
46.
家庭成员7信息
与本人关系
与本人关系
年龄
年龄
性别
性别
职业
职业
*
47.
家庭成员7主要用眼场景
【多选题】
学习
办公（电脑）
手机
阅读（纸质）
其他（如烧焊、开车、厨房）
*
48.
家庭成员7视力情况
近视
弱视
远视
正常
*
49.
家庭成员7近期眼部症状
【多选题】
眼干
眼涩
眼红
眼痛
迎风流泪
酸胀
视力模糊
易眼疲劳
*
50.
家庭成员7其他护眼项目
【多选题】
按摩
训练
配镜（近视镜）
配镜（OK镜）
其他
*
51.
家庭成员7特殊情况
【多选题】
极易过敏肌肤
高血压
低血压
曾做眼部手术
曾做头部手术
500度以上近视
曾视网膜脱落
孕妇
无特殊情况
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52.
家庭成员7备注
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53.
家庭成员8信息
与本人关系
与本人关系
年龄
年龄
性别
性别
职业
职业
*
54.
家庭成员8主要用眼场景
【多选题】
学习
办公（电脑）
手机
阅读（纸质）
其他（如烧焊、开车、厨房）
*
55.
家庭成员8视力情况
近视
弱视
远视
正常
*
56.
家庭成员8近期眼部症状
【多选题】
眼干
眼涩
眼红
眼痛
迎风流泪
酸胀
视力模糊
易眼疲劳
*
57.
家庭成员8其他护眼项目
【多选题】
按摩
训练
配镜（近视镜）
配镜（OK镜）
其他
*
58.
家庭成员8特殊情况
【多选题】
极易过敏肌肤
高血压
低血压
曾做眼部手术
曾做头部手术
500度以上近视
曾视网膜脱落
孕妇
无特殊情况
*
59.
家庭成员8备注
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60.
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