生活体验与心理状态调查量表（术前患者版）

说明：本量表旨在了解不同手术后，患者的生活综合体验变化。答案无对错之分，请您根据真实情况填写。本量表收集的所有信息仅用于科研分析，并将严格保密。如有不理解的问题，可以请医生或研究人员协助，十分感谢您的配合！
一、基本信息
1.
姓名：    
年龄：岁   
电话：  
性别：
民族：   
职业：  
*
*
2.
婚姻状况：
未婚
已婚
其他
*
3.
教育水平
小学及以下
初中
高中
本科
研究生及以上
其他
二、病情信息
*
4.
您即将接受的手术类型是：
心脏移植
肾移植
其他非移植的心脏手术
*
5.
预计手术时间是：
*
6.
手术前主要疾病诊断
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7.
手术前是否长期服用精神类药物？（可多选）【多选题】
抗抑郁药
抗焦虑药
镇静安眠药
其他
否
三：心理状态变化
请根据您的实际情况，评估您“最近一周”的状态
评分说明：
0：此项完全不符合我的情况
1：此项在某种程度上，或某些时候符合我的情况
2：此项在很大程度上，或大部分时候符合我的情况
3：此项与我的实际情况非常相符
*
8.
我感到嘴巴很干
请根据当前的实际情况选择：数字由0至3，数字越大表示越符合您的实际情况
0123
评分：
评分：
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9.
我发现自己很难放松下来
请根据当前的实际情况选择：数字由0至3，数字越大表示越符合您的实际情况
0123
评分：
评分：
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10.
我似乎完全不能积极乐观起来
请根据当前的实际情况选择：数字由0至3，数字越大表示越符合您的实际情况
0123
评分：
评分：
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11.
我感到过呼吸困难，例如：在没有体力透支的情况下感到呼吸急促，喘不过气来
请根据当前的实际情况选择：数字由0至3，数字越大表示越符合您的实际情况
0123
评分：
评分：
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12.
我对于所处的环境容易反应过度
请根据当前的实际情况选择：数字由0至3，数字越大表示越符合您的实际情况
0123
评分：
评分：
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13.
我无法提起劲儿来做事情
请根据当前的实际情况选择：数字由0至3，数字越大表示越符合您的实际情况
0123
评分：
评分：
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14.
我曾有发抖的感觉，例如：双腿都站不稳
请根据当前的实际情况选择：数字由0至3，数字越大表示越符合您的实际情况
0123
评分：
评分：
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15.
我时常感到神经紧张
请根据当前的实际情况选择：数字由0至3，数字越大表示越符合您的实际情况
0123
评分：
评分：
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16.
我感到我没什么可期待的事情
请根据当前的实际情况选择：数字由0至3，数字越大表示越符合您的实际情况
0123
评分：
评分：
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17.
我担心自己可能因为惊慌而干蠢事、出洋相
请根据当前的实际情况选择：数字由0至3，数字越大表示越符合您的实际情况
0123
评分：
评分：
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18.
我曾经感到极其容易因为小事而生气
请根据当前的实际情况选择：数字由0至3，数字越大表示越符合您的实际情况
0123
评分：
评分：
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19.
我感染消沉和沮丧
请根据当前的实际情况选择：数字由0至3，数字越大表示越符合您的实际情况
0123
评分：
评分：
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20.
我感到我曾接近恐慌的状态
请根据当前的实际情况选择：数字由0至3，数字越大表示越符合您的实际情况
0123
评分：
评分：
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21.
我发现很难让自己安静下来休息
请根据当前的实际情况选择：数字由0至3，数字越大表示越符合您的实际情况
0123
评分：
评分：
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22.
我对任何事情都无法充满热情
请根据当前的实际情况选择：数字由0至3，数字越大表示越符合您的实际情况
0123
评分：
评分：
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23.
在没有体力透支的情况下，我也能感觉到自己心跳或心律不正常，例如心跳很快、心律不齐等
请根据当前的实际情况选择：数字由0至3，数字越大表示越符合您的实际情况
0123
评分：
评分：
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24.
我曾对阻碍我正在进行的工作的事情感到无法容忍
请根据当前的实际情况选择：数字由0至3，数字越大表示越符合您的实际情况
0123
评分：
评分：
*
25.
我曾经感到自己不具备作为人而存在的价值
请根据当前的实际情况选择：数字由0至3，数字越大表示越符合您的实际情况
0123
评分：
评分：
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26.
我感到生命没有价值
请根据当前的实际情况选择：数字由0至3，数字越大表示越符合您的实际情况
0123
评分：
评分：
*
27.
我发现自己很容易烦躁
请根据当前的实际情况选择：数字由0至3，数字越大表示越符合您的实际情况
0123
评分：
评分：
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28.
没有什么特殊原因的情况下，我感到害怕
请根据当前的实际情况选择：数字由0至3，数字越大表示越符合您的实际情况
0123
评分：
评分：
四、行为与偏好
*
29.
您最爱吃的食物种类或口味是？（开放回答，可多写）
*
30.
您的兴趣爱好是？（开放回答，可多写）
*
31.
您的日常作息习惯是？
晚上睡觉时间
晚上睡觉时间
早上起床时间
早上起床时间
*
32.
您更喜欢跟哪一类人进行社交？（性别、性格等，开放回答，可多写）
五、人格评估
请根据您”现在“的实际情况，判断以下描述是否符合
评分说明：
1=完全不符合  2=不太符合  3=一般  4=比较符合  5=完全符合
*
33.
我认为自己是一个比较内向的人
12345
评分：
评分：
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34.
我认为自己是一个通常信任他人的人
12345
评分：
评分：
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35.
我认为自己是一个倾向于懒惰的人
12345
评分：
评分：
*
36.
我认为自己是一个善于应对压力的人
12345
评分：
评分：
*
37.
我认为自己是一个缺乏艺术兴趣的人
12345
评分：
评分：
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38.
我认为自己是一个外向、善于社交的人
12345
评分：
评分：
*
39.
我认为自己是一个爱挑毛病的人
12345
评分：
评分：
*
40.
我认为自己是一个做事情认真、彻底的人
12345
评分：
评分：
*
41.
我认为自己是一个容易紧张的人
12345
评分：
评分：
*
42.
我认为自己是一个富有想象力的人
12345
评分：
评分：
六、心理与社会因素
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43.
手术前，您是否经历重大心理压力事件？
是
否
*
44.
手术前，您是否曾接受心理咨询/心理治疗？
是
否
*
45.
您的家庭支持情况？
良好
一般
较差
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