“放下手机·读好书”阅读活动报名表

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1.
姓名
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2.
学号
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3.
性别
男
女
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4.
学科类别
文科
理科
工科
医科
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5.
学院
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6.
联系电话
7.
所选书籍名称（请填写1-2本纸质读物，须为非教材、非考试类、非工具类书籍，建议选择中外文学名著、人物传记、历史地理、党史理论等健康课外书籍）
书籍一
书籍一
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书籍二（选填）
书籍二（选填）
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8.
你参加本次活动的主要初衷是什么？【多选题】
获得二课时长
觉得活动形式有趣，想体验一下
想借此机会督促自己养成阅读习惯
闲来无事，随便参加
想挑战自己，看看能否坚持7天
想通过阅读调节情绪、放松心情
其他
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9.
近段时间，你的睡眠情况如何？
很好（入睡快，睡眠质量高）
较好（偶尔失眠，总体尚可）
一般（经常失眠或多梦）
较差（入睡困难，睡眠浅）
很差（严重失眠，影响白天状态）
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10.
近段时间，你的总体情绪状态如何？
非常积极，心情愉悦
比较积极，偶尔有波动
一般，时有焦虑或低落
较差，经常感到压力或烦躁
很差，情绪波动大，难以调节
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11.
您平时是否有阅读纸质书籍的习惯？
经常阅读（每周3次以上）
偶尔阅读（每周1-2次）
很少阅读（每月1-2次）
几乎不读
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12.

  1. 如果您平时有阅读习惯，您平均每天阅读纸质书籍的时间大约是？（不包含课程学习、考试类书籍）

30分钟以内
30分钟-1小时
1-2小时
2小时以上
我平时几乎不读纸质书
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13.
您最近一个月内，是否曾经因为刷手机而影响睡眠？
经常如此
偶尔如此
很少如此
从未如此
14.
对于本次睡前阅读打卡活动，您有什么期待或建议？（选填）
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