健康体适能运动前筛查问卷

      规律的运动可以促进健康并令人愉悦，而对于中老年群体，在进行运动前应先征求医生的意见。如果您计划参加健康运动干预，请先回答下列问题。
      该问卷共分成五个部分，共35题。请您仔细阅读，并根据实际情况如实回答每一个问题。
      该问卷仅作为身体健康状况评估使用，为了提高运动的安全性，并且帮助我们为您制订出更加符合您身体状况的训康复计划，请您务必如实回答下列问题，表明您的身体健康状况，感谢您的配合！
年龄、身高、体重以及性别
*
1.
您的姓名
*
2.
请输入您的出生日期：
*
3.
您的身高（单位：厘米）
*
4.
您的体重（单位：千克）
*
5.
您的性别
女
男
您是否曾经有过以下病史
*
6.
一次心脏病发作
是
否
*
7.
心脏手术
是
否
*
8.
心脏导管插入手术
是
否
*
9.
经皮冠状动脉形成术（PTCA）
是
否
*
10.
起搏器/可植入心脏的心脏除颤/复律器
是
否
*
11.
心脏瓣膜疾病
是
否
*
12.
心力衰竭
是
否
*
13.
先天性心脏病
是
否
*
14.
心脏移植
是
否
您是否有以下症状
*
15.
您做过体力活动或者运动时有过胸部不适
是
否
*
16.
您有过原因不明的呼吸停止
是
否
*
17.
您有过头晕眼花、昏倒或者晕眩
是
否
*
18.
您服用治疗心脏病的药物
是
否
*
19.
有过脚踝肿胀
是
否
*
20.
有过因为过快而强的心跳而导致感觉不适
是
否
其他健康问题（如您在这部分标记任何一处陈述，那么在决定参加运动前请向医生咨询）
*
21.
您有糖尿病
是
否
*
22.
您有哮喘或者其他肺部疾病
是
否
*
23.
短距离行走时，您的小腿有发热或抽筋感
是
否
*
24.
您有限制体力活动的肌肉骨骼问题
是
否
心血管危险因素
*
25.
您是男性且年龄≥45岁
是
否
*
26.
您是女性且年龄≥55岁
是
否
*
27.
您吸烟或戒烟不足6月
是
否
*
28.
您的血压超过140/90mmGg
是
否
*
29.
您不知道自己的血压
是
否
*
30.
您正在服用降压药
是
否
*
31.
您现在服用处方药
是
否
*
32.
您是高胆固醇者（≥200㎎/dl）
是
否
*
33.
您不知道自己的血浆胆固醇水平
是
否
*
34.
您有一个近亲有心脏病或做过心脏手术，其中父亲或兄弟≤55岁，母亲或姐妹≤65岁
是
否
*
35.
您很少进行体力活动（如每周运动少于3天，每天少于于30分钟）
是
否
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