入院时，您对护理人员向您介绍病区环境及住院制度（入院须知、探视陪护制度）满意吗？
您对护理人员治疗前后手卫生落实满意吗？
您对护理人员进行检查或治疗时保护您的隐私满意吗？
您对护理人员进行注射、输液、服药等治疗前认真与您核对姓名满意吗？
您对护理人员的技术操作熟练程度满意吗？
您对护理人员耐心解释技术操作注意事项满意吗？
您对护理人员耐心解释用药注意事项满意吗？
您对护理人员耐心解释特殊检查（CT、核磁、胃镜等）注意事项满意吗？
入院时，您对护理人员的热情接待满意吗？
入院后，您对护理人员主动提供第一次饮水和就餐指引满意吗？
当您需要帮助时，您对护理人员及时给予您帮助满意吗？（例如：翻身等）
您对护理人员巡视病房时，主动询问您的需求并及时解决问题满意吗？
您对对护士长查房时，了解您的需求并及时解决问题满意吗？
您对护理人员为您进行的疾病相关健康教育（用药、饮食、活动、伤口护理等）满意吗？
您对护理人员的仪容仪表满意吗？
您对护理人员的服务态度、服务用语满意吗？
您对病房的安静程度满意吗？
您对病房的整体环境满意吗？
有意见时，您对投诉的途径和方式满意吗？
出院前，您对护理人员介绍出院后注意事项和康复指导满意吗？
请您留下满意护理人员的姓名及您的宝贵意见
