复旦大学附属眼耳鼻喉科医院耳聋患者信息登记表[复制]

本问卷旨在全面了解您的听力及健康状况，请如实填写，您的个人信息将被严格保密。感谢您的积极参与！
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您的姓名：
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您的性别：
男
女
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联系电话：
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请选择民族
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年龄（岁）：
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出生日期：
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婚姻状况：
未婚
已婚
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籍贯：
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问诊医生：
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身份证号码：
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您的邮箱：
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您的联系地址:
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您的主要症状（主诉）：
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听力下降起始年龄：
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双侧听力是否对称：
对称
不对称
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耳聋进行性加重：
有
无
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新生儿听力筛查：
通过
未通过
未做
*
有无伴随症状：【多选题】
无
眩晕
耳鸣
其他
*
有无中耳炎：
无
有
如有，请填写侧别
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有无耳外伤：
无
有
有无既往史：【多选题】
无
脑膜炎
腮腺炎
其他
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有无接触耳毒性药物：
不详
无
有
*
有无噪音接触史：
无
有
如有，请填写暴露时间
耳聋诱因：
无
有
如有，请填写具体诱因
*
耳聋家族史：
无
有
家系图：
如有，请上传家系图
点击上传
*
言语发育情况：
口齿不清
聋哑
言语功能正常
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有无使用听力辅助装置：
无
有
有无孕期危险因素：【多选题】
无
孕期耳毒性药物
孕期感染
孕期高血压
孕期糖尿病
其他
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有无新生儿危险因素【多选题】
无
早产
剖宫产
窒息
缺氧
PICU住院
病理性黄疸
机械通气
其他
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有无外院基因筛查：
无
有
如有，请填写具体结果
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体格检查-耳部：
无异常
鼓膜穿孔
鼓膜内陷
其他
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体格检查-外耳：【多选题】
无异常
耳廓畸形
耳前瘘管
耳道狭窄
耳道闭锁
其他
其他系统-智力：
正常
异常
其他系统-生长发育：
正常
迟缓
其他系统-心脏：
正常
房缺
室缺
心率失常
动脉导管未闭
其他

其他系统-泌尿生殖系统：

正常
多囊肾
肾病
其他
*
其他系统-眼/视力：
正常
蓝虹膜
视野缺损
夜盲
视力下降
其他
其他系统-运动系统：
正常
特殊面容
唇腭裂
其他
其他系统-皮肤毛发：
正常
额头白发
其他
*
传染病史：【多选题】
无
结核
肝炎
梅毒
HIV
其它
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内耳CT结果
未见异常
其他
辅助检查-CT：
请上传CT检查报告
点击上传
*
内耳MRI报告结果
未见异常
其他
辅助检查-MRI：
请上传MRI检查报告
点击上传
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有无内耳畸形：
辅助检查-纯音听阈：
请上传纯音听阈检查报告
点击上传
辅助检查-ABR：
如有，请上传ABR检查报告
点击上传
辅助检查-DPOAE：
如有，请上传DPOAE检查报告
点击上传
辅助检查-声导抗：
如有，请上传声导抗检查报告
点击上传
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