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正式使用-浏阳市慢性病社会因素调查
家庭情况调查表
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调查户编号：
（12字）
区域码（6位）430181+乡镇编码（2位）+村级码（2位）+家庭编码（2位）
*
乡镇（街道）
*
门牌号（片、组）
*
户主姓名：
一、
家庭
经济
状况
*
1.1 您家里过去1年的总收入（包括各种来源）约为多少?
①<2500元;
②2500-4999元;
③5000-9999元;
④10000-19999元;
⑤20000-34999元;
⑥35000-49999元;
⑦50000-59999元;
⑧60000-99999元;
⑨≧100000元;
⑩不知道
*
1.2您全家一共几口人?（共同消费收入的人群）
（从1到20）
*
1.3您家里过去1年，您家的总支出是多少?
①<2500元;
②2500-4999元;
③5000-9999元;
④10000-19999元;
⑤20000-34999元;
⑥35000-49999元;
⑦50000-59999元;
⑧60000-99999元;
⑨≧100000元;
⑩不知道
*
2.4 您家里过去1年里，您家用于药品、医疗服务及用品支出共多少元?
①是
②不知道
*
2.4.1 其中自费多少元? （单位：元）
自费医疗费用要少于2.4中的总支出费用
二、家庭饮食状况（食用盐和调味品消费情况）
*
3.1过去30天里，您家通常在家吃消耗自家油盐自制的早餐的总人次？
*
3.2过去30天里，您家通常在家午餐的总人次？
*
3.3过去30天里，您家通常在家晚餐的总人次？
3.4过去30天里，您家如下食用油和调味品的全家食用量
*
3.4.1植物油（单位：克）
是
否
*
3.4.2动物油（单位：克）
是
否
*
3.4.3碘盐（单位：克）
是
否
*
3.4.4非碘盐（单位：克）
是
否
*
3.4.5低钠盐（单位：克）
是
否
*
3.4.6酱油、生老抽、蒸鱼油（单位：毫升）
是
否
*
3.4.7鸡精、味精、鸡粉等（单位：克）
是
否
*
3.4.8剁辣椒（单位：克）
是
否
*
3.4.9老干妈（单位：克）
是
否
*
3.4.10霉豆腐（单位：克）
是
否
*
3.4.11糖（单位：克）
是
否
*
调查员姓名：
*
调查日期：
调查点
行政村/社区居委会
户主
调查户代码
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家庭情况调查表
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