老年人健康综合调查量表

第一部分：基础信息（共6题）

您的性别：

A. 男

B. 女

您的年龄：

A. 60-69岁

B. 70-79岁

C. 80岁及以上

您的居住情况：

A. 与配偶/子女同住

B. 独居

C. 养老机构居住

您的文化程度：

A. 小学及以下

B. 初中/高中

C. 大专及以上

维度1：营养状况（共8题，满分25分）

A. 完全自理

B. 部分需要他人协助

C. 完全需要他人照顾

第二部分：核心健康维度量表

近3个月，您的体重是否有明显变化？

A. 体重明显下降（超过3公斤）

B. 体重轻微下降

C. 无变化

D. 体重轻微上升

您平时的进食情况如何？

A. 经常吃不下饭、食欲差

B. 偶尔食欲不好

C. 食欲基本正常

D. 食欲很好

您每天能吃到足量的主食（米饭/面食等）吗？

A. 吃很少

B. 勉强能吃半碗

C. 能吃一碗

D. 能吃一碗及以上

10.

您每周能吃到几次肉/蛋/奶/豆制品等富含蛋白质的食物？

A. 几乎不吃

B. 每周1-2次

C. 每周3-5次

D. 几乎每天都吃

11.

您平时的咀嚼、吞咽功能怎么样？

A. 吃饭经常呛咳、咬不动食物

B. 偶尔有呛咳、咀嚼费力

C. 基本正常

D. 完全正常

12.

您是否因为牙齿问题、消化问题影响吃饭？

A. 严重影响，经常吃不了东西

B. 有影响，只能吃软食

C. 轻微影响

D. 无影响

13.

近1个月，您是否有过因为吃不下饭、营养不足导致的头晕、乏力？

A. 经常有

B. 偶尔有

C. 几乎没有

D. 完全没有

14.

营养风险提示：本维度得分＜15分，提示存在营养不良/营养不足风险，需重点关注。

A. 喝得很少

B. 勉强能到一半

C. 基本能达到

D. 完全能达到

15.

维度2：运动状况（共7题，满分25分）

16.

您平时是否有规律的运动习惯？

A. 几乎不运动

B. 偶尔运动

C. 每周1-2次

D. 每周3次及以上

17.

您每次运动的时长大概是多少？

A. ＜10分钟

B. 10-20分钟

C. 20-30分钟

D. 30分钟及以上

18.

您平时的运动方式主要是（可多选，按最主要的1项计分）：【多选题】

A. 完全不动，仅居家坐着/躺着

B. 日常家务、慢走

C. 散步、太极、广场舞等轻中度运动

D. 慢跑、力量训练等运动

19.

您运动时的身体感受如何？

A. 稍微动一动就喘不过气、非常累

B. 运动后有点累，休息很久才能恢复

C. 运动后轻微疲劳，很快恢复

D. 运动后感觉很轻松、舒服

20.

近1个月，您是否因为身体疼痛、疾病等原因无法运动？

A. 完全无法运动

B. 大部分时候不能运动

C. 偶尔受影响

D. 完全不受影响

21.

您每天的日常活动（如买菜、散步、做家务）能自主完成吗？

A. 完全不能

B. 部分需要协助

C. 基本能自主完成

D. 完全能自主完成

22.

您是否有过“想运动但不知道怎么选适合自己的项目”的困扰？

A. 非常困扰

B. 比较困扰

C. 偶尔困扰

D. 完全没有

23.

维度3：睡眠状况（共7题，满分25分）

24.

您平时晚上的睡眠时长大概是多少？

A. ＜5小时

B. 5-6小时

C. 6-8小时

D. ＞8小时

25.

您入睡需要多久？

A. 超过60分钟才能睡着

B. 30-60分钟

C. 15-30分钟

D. 15分钟以内

26.

近1个月，您是否有以下情况（可多选，按最严重的1项计分）：【多选题】

A. 经常半夜醒、早醒，醒了就再也睡不着

B. 偶尔半夜醒，能很快再睡着

C. 睡眠很稳，很少醒

D. 一觉到天亮

27.

您白天的精神状态怎么样？

A. 经常犯困、打瞌睡，没精神

B. 偶尔犯困

C. 基本有精神

D. 精力很充沛

28.

您是否需要靠安眠药才能入睡？

A. 几乎每天都需要

B. 经常需要

C. 偶尔需要

D. 完全不需要

29.

近1个月，您是否有打鼾严重、睡觉憋醒的情况？

A. 经常有

B. 偶尔有

C. 几乎没有

D. 完全没有

30.

您对自己目前的睡眠质量满意吗？

A. 非常不满意

B. 不太满意

C. 比较满意

D. 非常满意

31.

维度4：心理状况（共8题，满分25分）

32.

近1个月，您是否经常感到情绪低落、开心不起来？

A. 几乎每天都有

B. 经常有

C. 偶尔有

D. 完全没有

33.

您是否经常感到孤独、没人陪伴？

A. 非常孤独

B. 比较孤独

C. 偶尔孤独

D. 完全没有

34.

您平时和家人、朋友的联系频率是？

A. 几乎不联系

B. 每周1次以内

C. 每周2-3次

D. 几乎每天都有联系

35.

近1个月，您是否有过焦虑、烦躁、担心很多事的情况？

A. 几乎每天都有

B. 经常有

C. 偶尔有

D. 完全没有

36.

您平时有自己的兴趣爱好（如养花、下棋、看电视等）吗？

A. 完全没有

B. 有但很少做

C. 经常做

D. 有很多爱好，每天都做

37.

您对自己目前的生活状态满意吗？

A. 非常不满意

B. 不太满意

C. 比较满意

D. 非常满意

38.

遇到不开心的事，您能自己调节过来吗？

A. 完全不能，一直陷在坏情绪里

B. 很难调节

C. 基本能自己调节

D. 很快就能调节好

39.

近1个月，您是否有过“觉得活着没意义”的想法？

A. 经常有

B. 偶尔有

C. 几乎没有

D. 完全没有