女性盆腔炎及相关后遗症情况调查问卷

所有内容仅用于统计，严格保密，请如实填写，感谢您的配合。
*
1.
您的姓氏（不用写全名）
*
2.
民族
汉族
壮族
维吾尔族
回族
其他少数民族
*
3.
您的年龄范围
18~25岁
26~33岁
34~41岁
42~50岁
*
4.
您的身高（cm） （从100到200）
*
5.
您的体重（kg） （从40到150）
*
6.
您长期的居住地
城市
农村
*
7.
您的职业
学生
工人
农民
企事业单位职员
自由职业者
离退休者
其他
*
8.
您的学历
初中及以下
中专或高中
大专或本科
研究生及以上
*
9.
您的月收入
1000元以下
1000（含）~5000元
5000（含）~1万
1万（含）~5万
5万（含）~10万
10万（含）及以上
*
10.
您既往是否有过盆腔炎病史？
有
无
*
13.
吸烟情况
从不
很少（≤1 次/月）
有时（＞1 次/月）
经常（≥1 次/周）
*
14.
饮酒情况
从不
很少（≤1 次/月）
有时（＞1 次/月）
经常（≥1 次/周）
*
15.
进食寒凉食物
从不
很少（≤1 次/月）
有时（＞1 次/月）
经常（≥1 次/周）
*
16.
进食辛辣食物
从不
很少（≤1 次/月）
有时（＞1 次/月）
经常（≥1 次/周）
*
17.
参加体育锻炼
从不
很少（≤1 次/月）
有时（＞1 次/月）
经常（≥1 次/周）
*
18.
感知压力的情况
从不
很少（≤1 次/月）
有时（＞1 次/月）
经常（≥1 次/周）
*
19.
是否觉得抑郁？
从不
很少（≤1 次/月）
有时（＞1 次/月）
经常（≥1 次/周）
*
20.
是否觉得焦虑？
从不
很少（≤1 次/月）
有时（＞1 次/月）
经常（≥1 次/周）
*
21.
平均每日睡眠时长
小于5小时
5~6小时
6~7小时
7~8小时
8~9小时
9小时或更多
*
22.
入睡困难
有
无
*
23.
眠浅易醒
有
无
*
24.
婚姻状况
单身
已婚或同居
离婚或分居
丧偶
*
25.
是否有过性生活？
是
否
*
33.
您的月经是否规律？（正常周期范围为21~35天）
是
否
*
34.
经期平均每日更换卫生巾的次数（次/天）
1~4次
5~7次
＞9次
*
35.
是否合并有HPV（人类乳头瘤病毒）感染
有
无
*
36.
既往盆腔粘连病史
有
无
*
37.
既往盆腔脓肿病史
有
无
*
38.
既往宫腹腔镜手术病史？
有
无
*
39.
既往阴道炎或宫颈炎病史
有
无
*
40.
生殖道病原体感染
无
沙眼衣原体
淋病奈瑟菌
人型支原体
合并多种病原体
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