陪诊服务信息登记表

为给您提供更精准、安全的陪诊服务，请填写以下信息！我们承诺，所有信息仅用于服务评估与安排，并严格保密！
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1.
患者姓名
*
2.
患者性别
男
女
*
3.
患者年龄
*
4.
请提供患者的有效证件信息
内地居民身份证
港澳居民来往内地通行证（回乡证）
护照
*
5.
患者联系电话
*
6.
是否有亲属陪同就诊
是
否
*
9.
紧急联系人姓名
*
10.
紧急联系人联系电话
*
11.
期望陪诊人使用语言
普通话
粤语
英语
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12.
计划就诊医院
*
13.
计划就诊科室（如已知）
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14.
期望陪诊日期
*
15.
期望陪诊时段
上午（8:00-12:00）
下午（13:00-17:00）
全天
*
16.
是否需要代办取药/缴费/取报告
是
否
*
17.
是否需要代问诊/记录医嘱
是
否
*
18.
是否需要跨市接驳服务（高铁站/机场接送）
是
否
*
20.
是否患有以下慢性病（可多选）【多选题】
高血压
糖尿病
心脏病
脑卒中后遗症
其他慢性病
无慢性病
*
21.
患者行动能力
完全自理
需搀扶
轮椅出行
卧床（需评估是否适合陪诊）
*
22.
是否有认知障碍（如阿尔茨海默病）
是
否
*
23.
是否有精神类疾病或情绪不稳定情况
是
否
*
24.
有无过敏史（药物/食物/其他）
*
25.
有无跌倒/晕厥史
有
无
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26.
过往病史
*
27.
其他特殊需求或说明
28.
上传既往病历或医生证明（如没有可不上传）
点击上传
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