国庆-潮汕非遗研学营前调研表

(本调研表为“潮汕非遗研学营【家长正式报名协议】”不可分割的组成部分。家长在线填写并提交的行为,视为对本附表的签署与确认,与纸质签署具有同等法律效力。)


【特别提示】

根据《中华人民共和国个人信息保护法》,处理不满14周岁未成年人个人信息须取得监护人同意。本表所收集信息(包括健康、心理等敏感信息)仅用于营期照护及应急使用,乙方将严格保密,不用于任何其他目的。


本人已阅读并理解上述说明,同意乙方按上述用途收集并使用本表信息。

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营员档案:
姓名
姓名
性别
性别
出生日期
出生日期
年龄
年龄
年级
年级
就读学校
就读学校
所在城市
所在城市
身高
身高
体重
体重
民族
民族
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基础信息&生活习惯
忌口
忌口
进食速度
进食速度
是否第一次离家
是否第一次离家
独立入睡
独立入睡
是否怕黑
是否怕黑
是否会梳头
是否会梳头
是否佩戴眼镜
是否佩戴眼镜
平时几点入睡
平时几点入睡
晕车
晕车
扁平足
扁平足
主利手(左、右)
主利手(左、右)
心脏病
心脏病
哮喘(上次哮喘时间、发病频率、促发因素、用药等)
哮喘(上次哮喘时间、发病频率、促发因素、用药等)
血小板低
血小板低
骨折(出现的时间、位置、特殊注意事项)
骨折(出现的时间、位置、特殊注意事项)
过敏(过敏源、过敏后的反应、用药、孩子是否自知)
过敏(过敏源、过敏后的反应、用药、孩子是否自知)
常用的感冒药(发烧的常用药和处理方式,常常诱发发烧的原因)
常用的感冒药(发烧的常用药和处理方式,常常诱发发烧的原因)
过往病史(尤其是比较容易复发或注意的疾病)
过往病史(尤其是比较容易复发或注意的疾病)
近期是否生病(时间、什么病、是否康复)
近期是否生病(时间、什么病、是否康复)
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生活能力
能否独立洗澡
能否独立洗澡
是否能自觉加减衣服
是否能自觉加减衣服
是否能独立换衣服
是否能独立换衣服
女生的生理期,时间及注意事项,能否自己能处理
女生的生理期,时间及注意事项,能否自己能处理
是否能独立收拾行李
是否能独立收拾行李
是否常常丢东西
是否常常丢东西
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个人的状态
性格(孩子的性格特点、请举一个例子体现孩子具体表现情景)
性格(孩子的性格特点、请举一个例子体现孩子具体表现情景)
集体活动中的状态(是否积极融入群体?会和什么样的人最快交流、话多话少;是否主动要求参与活动、团体中的角色,比如是带领者、服从者、旁观者或者游离者?是否乐于在群体中表现自己等等。可以的话请举一个例子)
集体活动中的状态(是否积极融入群体?会和什么样的人最快交流、话多话少;是否主动要求参与活动、团体中的角色,比如是带领者、服从者、旁观者或者游离者?是否乐于在群体中表现自己等等。可以的话请举一个例子)
是否愿意主动和别人沟通(请举例)
是否愿意主动和别人沟通(请举例)
对别人的评价(常用的词汇、具体的例子和情境)
对别人的评价(常用的词汇、具体的例子和情境)
遇到困难时的表现(对孩子来说困难是什么?什么样对TA来说是困难的(比如人际沟通冲突、某一个学科、和陌生人交流等);孩子当时的表现(言语、行为、情绪状态);孩子之后采取的行动;父母的反应及处理方式)请举例。
遇到困难时的表现(对孩子来说困难是什么?什么样对TA来说是困难的(比如人际沟通冲突、某一个学科、和陌生人交流等);孩子当时的表现(言语、行为、情绪状态);孩子之后采取的行动;父母的反应及处理方式)请举例。
是否很在意老师的评价(在意的表现、如语言、情绪、行为等;有特定在意的老师类型吗?往往在哪些事情上/情境下会在意评价,父母会怎么应对。请举例。
是否很在意老师的评价(在意的表现、如语言、情绪、行为等;有特定在意的老师类型吗?往往在哪些事情上/情境下会在意评价,父母会怎么应对。请举例。
失败后的表现(语言、情绪、行为等表现?具体的例子之后孩子是否还会再次尝试,父母应该怎么应对?
失败后的表现(语言、情绪、行为等表现?具体的例子之后孩子是否还会再次尝试,父母应该怎么应对?
孩子在进入陌生环境时的表现(包括言语、行为、肢体表达?有哪些方式可以容易让孩子变得自在)
孩子在进入陌生环境时的表现(包括言语、行为、肢体表达?有哪些方式可以容易让孩子变得自在)
是否容易与他人发生肢体冲突(容易冲突的对象,是否有固定的冲突对象类型?冲突时的具体描述、频率。父母的处理方式。
是否容易与他人发生肢体冲突(容易冲突的对象,是否有固定的冲突对象类型?冲突时的具体描述、频率。父母的处理方式。
是否是班干部或有类似经历。(具体做什么,做了多久?是否获得成就感、孩子获得了什么样的成长,哪种能力体现的更强)
是否是班干部或有类似经历。(具体做什么,做了多久?是否获得成就感、孩子获得了什么样的成长,哪种能力体现的更强)
孩参与本次营地的意愿(是否愿意、积极程度、是否有自主准备、表现出期待等
孩参与本次营地的意愿(是否愿意、积极程度、是否有自主准备、表现出期待等
个人的兴趣爱好(运动、艺术等)
个人的兴趣爱好(运动、艺术等)
规则意识如何(是否愿意遵守规则、打破规则的原因等)
规则意识如何(是否愿意遵守规则、打破规则的原因等)
和同龄人的关系(有没特别要好的朋友,喜欢和什么样的同龄人来往)
和同龄人的关系(有没特别要好的朋友,喜欢和什么样的同龄人来往)
学校里的成绩(不用很具体,大致了解在班级中的位置)
学校里的成绩(不用很具体,大致了解在班级中的位置)
孩子的自信心、有没有自卑的地方、优势和特长
孩子的自信心、有没有自卑的地方、优势和特长
学校老师对孩子描述和反馈
学校老师对孩子描述和反馈
比较常出现大的情绪状态,比如开心,兴奋、失望、无聊等?父母是怎样应对的,孩子自己是怎么处理和应对的
比较常出现大的情绪状态,比如开心,兴奋、失望、无聊等?父母是怎样应对的,孩子自己是怎么处理和应对的
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家庭情况
是否有兄弟姐妹(排名、年龄差距、关系如何)
是否有兄弟姐妹(排名、年龄差距、关系如何)
爸爸妈妈经常带孩子一起玩吗?相处时间的长短,描述一个常见的、典型的家庭相处片段(父母和孩子们在做什么?孩子和谁说话,说话的方式,彼此的空间距离等)
爸爸妈妈经常带孩子一起玩吗?相处时间的长短,描述一个常见的、典型的家庭相处片段(父母和孩子们在做什么?孩子和谁说话,说话的方式,彼此的空间距离等)
常常和父母讨论的话题、困扰
常常和父母讨论的话题、困扰
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参与营地
是否第一次参加独立的营地?
是否第一次参加独立的营地?
认识的人(本期营中有没其他熟知的小伙伴,是谁,关系如何?)
认识的人(本期营中有没其他熟知的小伙伴,是谁,关系如何?)
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成长目标
本次营地您对孩子设定的成长目标是?(最多2个,1个为主,1个为辅;请说明设立这个目标的原因;请详细描述孩子在此方面的现有表现,孩子对此的态度,父母在此点上对营地的期待的目标达成状态。)
本次营地您对孩子设定的成长目标是?(最多2个,1个为主,1个为辅;请说明设立这个目标的原因;请详细描述孩子在此方面的现有表现,孩子对此的态度,父母在此点上对营地的期待的目标达成状态。)
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还有需要特别关注的其他事项吗?
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孩子近期彩照
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家长联系方式及授权
紧急联系人1(姓名)
紧急联系人1(姓名)
紧急联系人1(电话)
紧急联系人1(电话)
紧急联系人1(与孩子关系)
紧急联系人1(与孩子关系)
紧急联系人2(姓名)
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紧急联系人2(电话)
紧急联系人2(电话)
紧急联系人2(与孩子关系)
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