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社区健康服务知信行调查问卷
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您好！为了解您对自身健康相关知识的掌握情况、态度及日常行为习惯，以便我们为您提供更有针对性的健康宣教服务，特开展本次问卷调查。本问卷采用匿名方式，答案无对错之分，请您根据真实情况填写。感谢您的配合！
第一部分：基本信息
*
1.
您的性别
男
女
*
2.
您的年龄
18-39岁
40-59岁
60-74岁
75岁及以上
*
3.
您的文化程度
初中及以下
高中/中专
大专及以上
*
4.
您是否患有以下慢性疾病？
【多选题】
高血压
糖尿病/血糖偏高
胃部疾病（胃炎/溃疡等）
血脂异常
记忆力减退/认知障碍
口腔疾病
以上均无
第二部分：知识（Knowledge）
（一）幽门螺旋杆菌（Hp）
*
5.
您是否知道幽门螺旋杆菌是一种主要寄生在胃内的细菌？
知道
不知道
*
6.
您知道幽门螺旋杆菌可以通过哪些途径传播吗？
【多选题】
共用餐具、水杯
口对口喂食
粪-口传播
接吻
不知道
*
7.
您知道幽门螺旋杆菌感染与以下哪些疾病相关？
【多选题】
慢性胃炎
消化性溃疡
胃癌
不知道
*
8.
您知道碳13或碳14呼气试验是用来检测幽门螺旋杆菌的吗？
知道
不知道
（二）血糖与血脂
*
9.
您知道空腹血糖的正常值范围吗？
知道
不知道
*
10.
请写出空腹血糖的正常值范围（单位：mmol/L）
*
11.
您知道血脂检查通常包括哪些指标？
【多选题】
总胆固醇
甘油三酯
低密度脂蛋白
高密度脂蛋白
不知道
*
12.
您知道长期血糖偏高可能引起哪些并发症？
【多选题】
心脑血管疾病
肾脏损害
视网膜病变
糖尿病足
不知道
（三）口腔与血压
*
13.
您知道成年人每天应刷牙几次、每次刷多久？
知道
不知道
14.
成年人每天应刷牙：
次，每次
分钟
*
*
15.
您知道高血压的诊断标准吗？
知道
不知道
16.
收缩压≥
mmHg 和/或 舒张压≥
mmHg
*
*
17.
您知道血压测量前应该注意什么？
【多选题】
静坐休息5分钟
避免吸烟、喝咖啡
保持手臂与心脏同高
不知道
（四）认知障碍
*
18.
您知道“轻度认知障碍”与正常衰老导致的记忆力下降有什么区别吗？
知道
不知道
*
19.
您知道以下哪些因素可能增加认知障碍的风险？
【多选题】
高龄
高血压/糖尿病
缺乏社交活动
听力下降
缺乏运动
不知道
*
20.
您知道保持大脑健康可以采取哪些措施？
【多选题】
多动脑（阅读、下棋等）
规律运动
控制三高
多参与社交活动
不知道
（五）营养与膳食
*
21.
您知道中国居民膳食指南建议每天应摄入多少种食物？
12种以上
8-11种
不知道
*
22.
您知道“平衡膳食餐盘”中，蔬菜和谷物大约各占多少比例吗？
知道
不知道
*
23.
您知道以下哪种食物富含优质蛋白质？
【多选题】
鱼虾
瘦肉
鸡蛋
豆制品
不知道
*
24.
您知道高盐饮食与以下哪些疾病相关？
【多选题】
高血压
胃癌
骨质疏松
不知道
第三部分：态度（Attitude）
*
25.
您认为定期进行幽门螺旋杆菌检测对健康重要吗？
非常重要
比较重要
一般
不重要
*
26.
如果检测出幽门螺旋杆菌阳性，您愿意接受规范治疗吗？
非常愿意
比较愿意
视情况而定
不愿意
*
27.
您认为即使没有不适症状，定期检测血糖血脂也是有必要的吗？
非常有必要
比较有必要
无所谓
没必要
*
28.
您愿意为了控制血糖血脂而调整饮食习惯吗？
非常愿意
比较愿意
视情况而定
不愿意
*
29.
您认为口腔健康对全身健康有影响吗？
有很大影响
有一些影响
没有影响
不清楚
*
30.
您愿意定期进行口腔检查吗？
非常愿意
比较愿意
视情况而定
不愿意
*
31.
您认为早期发现认知障碍风险对延缓疾病进展有帮助吗？
非常有帮助
比较有帮助
帮助不大
不清楚
*
32.
如果医生建议您进行认知功能筛查，您愿意配合吗？
非常愿意
比较愿意
视情况而定
不愿意
*
33.
您认为学习营养知识对改善健康有意义吗？
非常有意义
比较有意义
意义不大
没意义
*
34.
您愿意花时间了解食物营养和膳食搭配知识吗？
非常愿意
比较愿意
视情况而定
不愿意
第四部分：行为（Practice）
*
35.
您是否曾经做过幽门螺旋杆菌检测？
做过，结果阴性
做过，结果阳性
从未做过
*
36.
您平时是否有以下用餐习惯？
【多选题】
使用公筷公勺
饭前便后洗手
餐具定期消毒
以上都没有
*
37.
您最近一年内是否检测过血糖？
是，定期检测
偶尔检测
从未检测
*
38.
您最近一年内是否检测过血脂？
是，定期检测
偶尔检测
从未检测
*
39.
您平时测量血压的频率是？
每周至少1次
每月1-2次
偶尔测量
从不测量
*
40.
您每天刷牙的习惯是？
早晚各一次
仅早晨一次
仅晚上一次
不定期
*
41.
您最近一年内是否看过牙医或做过口腔检查？
是
否
*
42.
您平时是否会进行记忆力或脑力锻炼？（如阅读、下棋、益智游戏等）
经常
偶尔
从不
*
43.
您平时的运动频率是？
每周3次以上
每周1-2次
偶尔运动
几乎不运动
*
44.
您日常饮食中，蔬菜和水果的摄入情况是？
每餐都有蔬菜，每天吃水果
每天有蔬菜，水果较少
蔬菜水果都吃得少
不太注意
*
45.
您平时是否注意控制盐的摄入量？
非常注意，饮食清淡
比较注意
不太注意
完全没关注
*
46.
您获取健康知识的主要途径是？
【多选题】
医护人员
社区宣传/讲座
电视/网络
家人朋友
宣传手册
很少获取
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