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居民健康状况调查问卷
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欢迎参加本次健康状况调查，本问卷仅用于健康调研，个人信息严格保密，请如实填写。
1.
问卷编号：
填写日期：
年
月
日
保密承诺：本问卷仅用于健康调研，个人信息严格保密，请如实填写。
一、基本信息
*
1.
请填写基本联系信息：
姓名：
姓名：
联系电话：
联系电话：
*
2.
性别
男
女
*
3.
年龄
18岁以下
18-30岁
31-45岁
46-60岁
60岁以上
4.
身高：
cm 体重：
kg
*
*
5.
职业
学生
上班族
自由职业
退休
其他
*
6.
其他职业
*
7.
文化程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专及以上
二、生活习惯
*
8.
作息情况
规律早睡
偶尔熬夜
经常熬夜
昼夜颠倒
*
9.
运动频率
几乎不运动
每周1-2次
每周3-4次
每周5次以上
*
10.
饮食习惯
三餐规律清淡
偶尔外卖
常吃重油重盐
暴饮暴食
*
11.
烟酒习惯
不吸烟不饮酒
仅吸烟
仅饮酒
既吸烟又饮酒
三、健康状况
*
12.
近3个月身体不适症状
【多选题】
无
疲劳乏力
失眠
头晕头痛
颈肩腰腿痛
肠胃不适
心慌胸闷
其他
*
13.
其他不适症状
*
14.
确诊的慢性病
【多选题】
无
高血压
高血脂
糖尿病
心脑血管病
骨关节病
其他
*
15.
其他慢性病
*
16.
体检频率
每年1次
2-3年1次
很少体检
从未体检
*
17.
用药情况
长期服药
偶尔用药
基本不用药
四、健康认知与需求
*
18.
获取健康知识的渠道
【多选题】
医生/医院
短视频/社交平台
书籍报刊
家人朋友
其他
*
19.
其他健康知识渠道
*
20.
最关注的健康问题
体重管理
睡眠
慢病预防
饮食营养
中医养生
心理情绪
其他
*
21.
其他关注的健康问题
*
22.
对健康科普的需求程度
非常需要
需要
无所谓
不需要
五、意见建议
*
23.
对健康管理、科普宣传的建议
评价对象得分
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