膳食干预项目线上问卷调查（T2初）

*
您的姓名：
*
您的性别：
男
女
*
您的编号：
IPAQ短卷
 近7天体力活动调查，请您回忆最近7天内的体力活动内容与时长。
*
1. 最近7天内，您有几天做了剧烈的体育活动，像是提重物、挖掘、有氧运动或是快速骑车?
0天
7天
2. 在这其中一天里，您通常会花小时分钟在剧烈的体育运动上？*
*
3. 最近7天内，您有几天做了适度的体育活动，像是提轻的物品、以平常的速度骑车或打双人网球？请不要包括走路。
0天
7天
4. 在这其中一天里，您通常会花小时分钟在适度的体育运动上？*
*
5. 最近7天内，您有几天是步行，且一次步行至少10分钟?
0天
7天
6. 在这其中一天里，您通常会花小时分钟在步行上？*
7. 最近七天内，工作日每天您有小时分钟是坐着的？*
DQQ膳食质量问卷
请您回忆昨天24小时内食物和饮料摄入情况（包括学校、家庭、工作单位或其他地方），请仔细阅读问题中提到的食物和饮料清单，如果您吃了或喝了其中任何一种，即使它们是与其他食物共同摄入的，请选出该选项。
*
昨天，您是否吃过以下任何食物（可多选）：【多选题】
米饭，面条，馒头，面包?
玉米(鲜)，玉米面，燕麦片，小米，大麦/糌粑，糙米，黑米，全麦面包?
马铃薯，藕(莲藕)，粉丝/粉条，山药，芋头，大头菜?
豆腐，豆腐皮，豆浆，黄豆，其他干豆类?
以上均未吃过
*
昨天，您是否吃过以下任何蔬菜（可多选）：【多选题】
胡萝卜，南瓜，红薯?
大白菜，空心菜，菠菜，油菜，小白菜，番薯叶，西兰花?
芥菜，茼蒿，萝卜叶，苋菜，甜菜叶，西洋菜?
包菜/圆白菜，番茄，茄子，丝瓜，四季豆，芹菜，黄瓜?
蘑菇，生菜，萝卜，菜花，紫菜，笋，甜椒/柿子椒，豆芽?
以上均未吃过
*
昨天，您是否吃过以下任何水果（可多选）：【多选题】
柿子，哈蜜瓜，芒果，百香果，杏或杏干，木瓜?
橙子，橘子/柑橘，柚子，西柚，金桔?
苹果，梨，西瓜，香蕉，葡萄，猕猴桃，火龙果?
枣子，龙眼，黄皮果，荔枝，石榴，樱桃，桃?
以上均未吃过
*
昨天，您是否吃过以下任何甜品（可多选）：【多选题】
蛋糕，甜饼干，甜糕点，月饼，甜粽子/汤圆，蛋挞?
糖果，巧克力，果冻，冰淇淋，棒冰?
以上均未吃过
*
昨天，您是否吃过以下任何动物源食品（可多选）：【多选题】
鸡蛋，咸鸭蛋(白）松花蛋(黑），鹌鹑蛋，鸽子蛋，鹅蛋?
奶酪?
酸奶?
腊肠，培根，火腿，腊肉，午餐肉，牛肉干，酱牛肉，猪肉脯?
牛肉，羊肉，驴肉，马肉，内脏(牛羊驴马）?
猪肉，猪内脏?
鸡，鸭，鹅，鸽子，鸡胗?
鱼，海鲜/河鲜?
以上均未吃过
*
昨天，您是否吃过以下任何其他食品（可多选）：【多选题】
葵花子，南瓜子，西瓜子，花生，栗子，核桃，杏仁，芝麻酱?
薯片(如乐事，品客)，立体脆，虾条，通心脆，辣条?
方便面，速食米粉?
薯条，油条，油饼，麻花，炸糕，油炸豆腐，鸡块，炸肉?
以上均未吃过
*
昨天，您是否喝过以下任何饮料（可多选）：【多选题】
牛奶，奶粉?
果味奶，奶茶/珍珠奶茶，营养快线，酸乳饮料，瓶装茶饮料，咖啡加糖?
果汁，果汁饮料?
软饮料(如可口可乐，百事可乐，芬达，雪碧)，能量饮料，运动饮料?
以上均未喝过
*
昨天，您是否吃过任何来自以下快餐店的食品：
肯德基，麦当劳，必胜客，汉堡王，赛百味，德克士？
未吃过

精神状况调查

下面一些问题是关于您最近2周的精神情况，请选择最符合您最近2周实际情况的答案。请回答下列问题，并在相应的选项下面进行勾选。
*
在过去的两周内以下情况烦扰您有多频繁？
完全没有好几天超过两周几乎每天
做事时提不起劲或没有兴趣
做事时提不起劲或没有兴趣
感到心情低落，沮丧或绝望
感到心情低落，沮丧或绝望
入睡困难，睡不安稳或睡眠过多
入睡困难，睡不安稳或睡眠过多
感觉疲倦或没有活力
感觉疲倦或没有活力
食欲不振或吃太多
食欲不振或吃太多
觉得自己很糟或觉得自己很失败，或让自己或家人失望
觉得自己很糟或觉得自己很失败，或让自己或家人失望
对事物专注有困难，例如阅读报纸或看电视时
对事物专注有困难，例如阅读报纸或看电视时
动作或说话速度缓慢到别人已经察觉，或正好相反，烦躁或坐立不安、动来动去的情况更胜于平常
动作或说话速度缓慢到别人已经察觉，或正好相反，烦躁或坐立不安、动来动去的情况更胜于平常
有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头
有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头
感觉紧张，焦虑或急切
感觉紧张，焦虑或急切
不能够停止或控制担忧
不能够停止或控制担忧
对各种各样的事情担忧过多
对各种各样的事情担忧过多
很难放松下来
很难放松下来
由于不安而无法静坐
由于不安而无法静坐
变得容易烦恼或急躁
变得容易烦恼或急躁
感到似乎将有可怕的事情发生而害怕
感到似乎将有可怕的事情发生而害怕

睡眠状况调查

下面一些问题是关于您最近2周的睡眠情况，请选择或填写最符合您最近2周实际情况的答案，回答下列问题。

1. 最近2周，晚上上床睡觉通常在时分。*
2. 最近2周，从上床到入睡通常需要分钟。*
3. 最近2周，通常早上时分起床*
4. 最近2周，每夜通常实际睡眠小时分（不等于卧床时间）。*

对下列问题请选择1个最适合您的答案。

5.最近2周，因下列情况影响睡眠而烦恼：

*
①入睡困难（30分钟内不能入睡）:
无
<1次/周
1-2次/周
≥3次/周
*
②夜间易醒或早醒:
无
<1次/周
1-2次/周
≥3次/周
*
③夜间去厕所：
无
<1次/周
1-2次/周
≥3次/周
*
④呼吸不畅
无
<1次/周
1-2次/周
≥3次/周
*
⑤咳嗽或鼾声高
无
<1次/周
1-2次/周
≥3次/周
*
⑥感觉冷
无
<1次/周
1-2次/周
≥3次/周
*
⑦感觉热
无
<1次/周
1-2次/周
≥3次/周
*
⑧做噩梦：
无
<1次/周
1-2次/周
≥3次/周
*
⑨疼痛不适
无
<1次/周
1-2次/周
≥3次/周
*
⑩其他影响睡眠的事情
无
＜1次/周，如有，请说明:
1-2次/周，如有，请说明:
≥3次/周，如有，请说明:
*
6．最近2周，总的来说，您认为自己的睡眠质量:
很好
较好
较差
很差
*
7．最近2周，您用药物催眠的情况:
无
<1次/周
1-2次/周
≥3次/周
*
8．最近2周，您常感到困倦吗?
无
<1次/周
1-2次/周
≥3次/周
*
9．最近2周，您做事情的精力不足吗?
没有
偶尔有（≤25%的情况）
有时有（约50%的情况）
经常（≥75%的情况）

胃肠道状况调查

下面一些问题是关于您最近2周的胃肠道状况，请选择最符合您最近2周实际情况的答案，回答下列问题。

一、腹痛

*
1. 最近2周中，您腹部（任何部位）疼痛或不适感有多频繁?
从不
少于每月1日
每月1日
每月2—3日
每周1日
每周2—3日
每周4—6日
每日
每日多次或持续存在
*
2. 您在排便前后（指排便前、排便过程中或排便刚结束时）出现的这种腹痛有多频繁（占腹痛次数的百分比）?
0%（从不）
100%（总是）
*
3. 当您有这种疼痛时，您的大便比平时变稀或变干硬有多频繁（占腹痛次数的百分比）?
0%（从不）
100%（总是）
*
4. 您有这种疼痛时，您的排便次数比平时增加或减少有多频繁（占腹痛次数的百分比）?
0%（从不）
100%（总是）
*
6. 这种疼痛在餐后开始出现或加重有多频繁（占腹痛次数的百分比）?
0%（从不）
100%（总是）
*
7. 当您有这种疼痛时，限制或制约您的日常活动（如上班、家务劳动和社交活动）有多频繁（占腹痛次数的百分比）?
0%（从不）
100%（总是）
*
8. 您的这种腹痛是持续性的或近乎是持续性的吗（持续性是指疼痛在人清醒的时候从不消失）?
否
是
*
9. 您的这种疼痛已经持续6个月或者更长时间了吗?
否
是
*
10. 腹部疼痛或不适是在食用干预膳食后出现或加重的吗?
否
是

二、排便情况

11．最近2周内，您的排便次数是次/周。*
12．标出您通常排便的类型:型*
*
13. 最近2周，您排干硬便或干球状便（粪便外观如上图的1型或2型）有多频繁（占全部排便次数的百分比）?
0%（从不）
100%（总是）
*
14. 您不使用泻药时，是否曾出现过排干硬便或干球状便（粪便外观如上图的1型或2型）?
否或极少
是
*
15. 最近2周内，您在未使用泻药或灌肠剂的情况下，排便次数少于每周3次有多频繁（占周数的百分比）?
0%（从不）
100%（总是）
*
16. 最近2周内，您排便费力有多频繁（占排便次数的百分比）?
0%（从不）
100%（总是）
*
17. 最近2周内，您在排便后有未完全排尽的感觉有多频繁（占排便次数的百分比）?
0%（从不）
100%（总是）
*
18. 最近2周内，您在排便时有大便不能通过（即堵塞）的感觉有多频繁（占排便次数的百分比）?
0%（从不）
100%（总是）
*
19. 最近2周中，为了排出大便，您按压腹部或肛门周围或用手抠大便的情况有多频繁（占排便次数的百分比）?
0%（从不）
100%（总是）
*
20. 您的便秘症状（问题13~19）在2周前就开始了吗?
否
是
*
21. 您是否正在使用医生处方的止痛药?
否
是
*
22. 您的便秘症状（问题13~19）是在您使用医生处方的止痛药后出现变化的吗?
否
是
*
23. 最近2周中，在未使用药物或其他方式治疗便秘的情况下，您排糊状便或水样便（如图中6型或7型）有多频繁（占全部排便次数的百分比）?
0%（从不）
100%（总是）
*
24. 在未使用药物或其他方式治疗便秘的情况下您有排糊状便（6型）和水样便（7型）吗?
否，或极少
是
*
25. 您进餐后出现糊状便或水样便有多频繁（占糊状便或水样便次数的百分比）?
0%（从不）
100%（总是）
*
26. 您排糊状便或水样便是在6个月前就开始了吗?
否
是
*
27. 最近2周中，您不得不冲向厕所排便有多频繁（占排便次数的百分比）?
0%（从不）
100%（总是）
*
28. 最近2周内，当您的大便不正常时，通常是什么样的外观?
通常是便秘（图中1型或2型外观）
通常是腹泻（图中6型或7型外观）
便秘和腹泻都有（在不正常的大便中，1/4以上是便秘，1/4以上是腹泻）
都不是，我从来或很少有大便异常
*
29. 便秘或腹泻在食用干预膳食后出现或加重?
否
是

三、腹胀

*
30. 最近2周内，您觉得腹部胀气或看得出腹部不寻常的大有多频繁?
从不
少于每月1日
每月1日
每月2—3日
每周1日
每周2—3日
每周4—6日
每日
每日多次或持续存在
*
31. 您的腹胀感或腹部胀大是在6个月前就开始的吗?
否
是
*
32. 最近2周内，最令您不适的症状是哪个?
腹痛
糊状便或水样便，或一天内排便次数过多
排硬便或多日不排便
胀气或腹部不寻常的大
如上述都不是，但有其他症状（请写出症状）:
*
33. 腹胀感或腹部胀大在食用干预膳食后出现或加重?
否
是

四、肛门和直肠症状

*
34. 最近2周内，您无意中出现大便失禁（粪质）有多频繁?
从不
少于每月1日
每月1日
每月2—3日
每周1日
每周2—3日
每周4—6日
每日
每日多次或持续存在
*
35. 最近2周内，您出现这种大便失禁情况时，平均大便量有多少?
少（仅沾污内裤）
中等量（比沾污内裤多，但少于一次彻底的排便量）
大量（一次彻底的排便量）
*
36. 这种大便失禁情况是在6个月前就开始了吗?
否
是
*
37. 最近2周内，在您不排便时，直肠的隐痛、疼痛或压迫感有多频繁（直肠是您大肠的最后部分，就在肛门的上方）?
从不
少于每月1日
每月1日
每月2—3日
每周1日
每周2—3日
每周4—6日
每日
每日多次或持续存在
*
38. 这种隐痛、疼痛和压迫感通常会持续多长时间?
1分钟或更短
1分钟以上，但短于30分钟
30分钟或更长
*
39. 这种直肠隐痛、疼痛和压迫感会在发作间歇期间内完全消失吗?
否
是
*
40. 这种直肠隐痛、疼痛和压迫感是在6个月前就开始了吗?
否
是
*
41. 大便失禁或不排便时的直肠隐痛、疼痛或压迫感是在食用干预膳食后出现或加重吗?
否
是

流感样症状调查

下面一些问题是关于您最近2周的流感样症状，请选择最符合您最近2周实际情况的答案，回答下列问题。

*
过去2周内，您是否出现过咳嗽？
从来没有或极少
有时
经常
大多数时间
总是这样
*
过去2周内，您是否出现过喉痛？
从来没有或极少
有时
经常
大多数时间
总是这样
*
过去2周内，您是否出现过气短（即呼吸不畅或呼吸困难）？
从来没有或极少
有时
经常
大多数时间
总是这样
*
过去2周内，您是否有发烧或低体温的情况发生？
否
发烧
低体温
发烧和低体温都出现过
*
过去2周内，您是否出现过头痛？
从来没有或极少
有时
经常
大多数时间
总是这样
*
过去2周内，您是否出现过肌痛？
从来没有或极少
有时
经常
大多数时间
总是这样
*
过去2周内，您是否出现过身体不适？
从来没有或极少
有时
经常
大多数时间
总是这样
*
以上症状（咳嗽、喉痛、气短、自述发烧、头痛、肌痛和身体不适）在食用干预膳食后出现或加重？
否
是
没有不适
问卷星提供技术支持
举报