2026年孤独症儿童一人一档信息登记表

被评儿童信息
*
填表日期
*
儿童姓名：
*
性别
男
女
*
民族：
*
出生年月：
*
年龄:
*
身份证号：
*
学校/幼儿园:
*
学校所在市/县
*
户籍地：
*
现住址：
*
是否为独生子女
是
否
*
儿童主要照护者
父母
父亲
母亲
祖父母
外祖父母
其他
*
填表人与被评儿童的关系是:
父亲
母亲
祖父母
外祖父母
其他照顾者
*
紧急联系人（监护人）姓名：
*
紧急联系人（监护人）联系电话：
*
当前诊断
孤独症
孤独症谱系障碍
孤独症倾向/疑似
其他
*
是否合并其他诊断
否
是
*
明确诊断时间：
*
诊断医院：
*
家长首次发现异常行为时，儿童的年龄：
*
最初因何发现异常（可多选）？【多选题】
照护人主动发现
幼儿园/学校老师提醒
儿保/体检发现
亲朋好友提醒
其他
*
当时出现的早期预警信号有哪些（可多选）？【多选题】
社交互动困难
语言/沟通障碍
兴趣狭窄
刻板/重复行为
注意力不集中
情感互动缺陷
感知觉异常
其他
*
出生情况
足月
早产
过期产
*
生产方式
顺产
剖宫产
*
出生体重：________克（g）
*
是否有既往重大病史（如心脏病、癫痫、高热惊厥、严重外伤等）？
无
有
*
是否有过敏史（药物、食物或其他）：
无
有
*
目前是否正在服用药物：
否
是
*
是否持有“阳光宝宝卡”或残疾证？
有
无
正在申请中
*

请回顾儿童各项发育指标的出现时间（如记不清具体月龄，可填“约____岁”或“记不清”）：

抬头
抬头
独坐
独坐
翻身
翻身
爬行
爬行
独走
独走
有意识发音
有意识发音
说单字
说单字
说短语
说短语
*
能否识别常见物品（如杯子、球、苹果等）？
不能
能识别少部分
能识别较多
*
能否识别基本颜色（红黄蓝绿等）？
不能
能识别少部分
能识别较多
*
能否认识数字？
不能
认识少部分
认识较多
*
能否认识汉字？
不能
认识少部分
认识较多
*
口语表达水平：
无口语
仅能发单词或叠词
能说短句
能进行长句或对话式交流
*
语言理解能力：
基本听不懂日常指令
能听懂简单的日常指令
能听懂日常对话中的大多数内容，但复杂句子或抽象概念有困难
语言理解能力与同龄儿童无明显差异
*
常用社交沟通方式（可多选）【多选题】
无主动沟通
利用动作
利用眼神或表情
用语言主动发起互动
*
穿衣能力：
完全依赖他人
需大量辅助
需少量辅助
基本自理
*
吃饭能力：
完全依赖他人
需大量辅助
需少量辅助
基本自理
*
如厕能力：
完全依赖他人
需大量辅助
需少量辅助
基本自理
*
洗漱能力：
完全依赖他人
需大量辅助
需少量辅助
基本自理
*
大运动能力：
走路不稳或不会走
能走但不会跑跳
能跑跳但协调性较差
运动能力正常
*
精细运动能力（如握笔、用勺、穿珠等）：
难以完成精细操作
能完成简单的精细操作
能完成大部分精细操作
*
有无突出的感知觉特点（可多选）：【多选题】
无明显异常
听觉敏感
触觉迟钝或敏感
视觉刺激寻求（看旋转物、光等）
嗅觉/味觉异常
前庭觉寻求（喜欢转圈、摇晃等）
痛觉迟钝
*
孩子是否有无自伤行为（如撞头、咬手、拍打自己等）：
从未出现
偶尔出现
经常出现
几乎每天出现
*
孩子是否有无攻击他人（打人、抓人、咬人等）的行为：
从未出现
偶尔出现
经常出现
几乎每天出现
*
孩子是否有无严重的情绪失控或暴怒发作：
从未出现
偶尔出现
经常出现
几乎每天出现
*
这些情绪或行为问题是否有明显的诱因（可多选）？【多选题】
无明显诱因
要求被拒绝时
需求不被理解或无法表达时
环境或习惯被改变时
感官超载（太吵、太亮、人多等）
被要求做不擅长或不喜欢的事情时
其他
*
孩子是否有无刻板或重复行为（如转圈、来回奔跑、排列物品、自言自语等）:
从未出现
偶尔出现
经常出现
几乎每天出现
*
孩子的活动水平如何？
明显多动（一刻不停、坐不住）
比同龄人稍好动
活动量正常
活动量偏少，喜欢静坐或躺卧
*
孩子对日常环境变化（如换教室、换老师、家里家具移动等）的适应能力如何？
适应良好，没有明显反应
会有所反应但很快能适应
有明显的不安或抗拒，需要较长时间适应
几乎不能接受任何变化，反应强烈
*
目前是否已开始接受康复干预？
是
否
*
目前主要在什么地方接受干预（可多选）？【多选题】
医疗机构
专业康复机构
家庭康复
学校资源教室
其他
*
正在接受或曾经接受过的干预项目有哪些（可多选）【多选题】
感觉统合训练
认知训练
言语/语言治疗
社交技能训练
ABA应用行为分析
地板时光/游戏治疗
音乐/艺术治疗
物理治疗（PT）
其他
*
目前的教育安置形式是什么：
普通幼儿园/学校随班就读
特殊教育学校
特教班
未入学/未入园
其他
*
孩子在目前的教育环境中适应情况如何？
适应良好，能较好地参与课堂活动
基本适应，有时需要额外支持
适应一般，经常出现跟不上或难以融入的情况
适应困难，经常出现情绪或行为问题
尚未进入教育安置
*
家庭结构模式属于哪一种：
核心家庭（父母与孩子同住）
直系家庭（三代同堂）
联合家庭（含旁系亲属同住）
单亲家庭
重组家庭
寄养/领养家庭
*

请填写家庭成员基本信息：

父亲-姓名：
父亲-姓名：
父亲-年龄：
父亲-年龄：
父亲-文化程度：
父亲-文化程度：
父亲-职业：
父亲-职业：
父亲-联系电话：
父亲-联系电话：
母亲-姓名：
母亲-姓名：
母亲-年龄：
母亲-年龄：
母亲-文化程度：
母亲-文化程度：
母亲-职业：
母亲-职业：
母亲-联系电话：
母亲-联系电话：
日常主要由谁负责孩子的康复训练、陪读或居家干预等事务？
姓名：  关系：  每日投入时长约：小时
*
*
该负责人对孩子了解程度如何？
非常了解
大致了解
了解一些
基本不了解
*
父母目前的婚姻状况：
初婚
再婚
两地分居
离婚
丧偶
*
父母之间的关系质量如何：
融洽和睦
比较融洽和睦（偶有争执）
关系僵化/冷暴力
关系恶劣（频繁激烈冲突）
*
目前亲子互动的情况更接近以下哪种描述？
孩子主动亲近，互动频繁且愉快
孩子有亲近意愿，但互动方式较单一（如只粘着大人但不互动）
孩子对大人亲近较少，主要由大人主动发起互动
孩子明显回避或抗拒与大人的接触和互动
其他
*
父亲对孩子疾病的接纳态度：
完全接纳，能坦然面对并积极行动
基本接纳，但有时也感到困扰和压力
部分接纳，还在努力接受的过程中需要更多时间适应
不能接纳，拒绝讨论或不愿意配合任何干预
不适用
*
母亲对孩子疾病的接纳态度：
完全接纳，能坦然面对并积极行动
基本接纳，但有时也感到困扰和压力
部分接纳，还在努力接受的过程中需要更多时间适应
不能接纳，拒绝讨论或不愿意配合任何干预
不适用
*
（外）祖父母对孩子疾病的接纳态度：
完全接纳，能坦然面对并积极行动
基本接纳，但有时也感到困扰和压力
部分接纳，还在努力接受的过程中需要更多时间适应
不能接纳，拒绝讨论或不愿意配合任何干预
不适用
*
目前家庭面临的主要矛盾或压力源是什么（可多选）？【多选题】
夫妻教育理念分歧
经济负担过重
缺乏亲友支持
照顾者身心俱疲
社区/邻里的误解或歧视
其他
*
目前的住房性质：
自有住房
租赁住房
借住或其它
*
住房面积约为：
<50㎡
50-80㎡
80-120㎡
120-150㎡
≥150㎡
*
家中是否有独立的、安静的学习或干预空间：
有
无
*
家庭年总收入大致范围：
0-10万元
10-20万元
20-40万元
40-60万元
60万元以上
*
家庭主要经济来源是什么？
工资收入
祖辈支持
政府低保/补贴
其他
*
儿童目前已花费的治疗费用（包括诊断和治疗）：____元
*
请填写儿童日常干预所需的月花费：
干预机构治疗费(元/月）
干预机构治疗费(元/月）
康复器材与教具费(元/月）
康复器材与教具费(元/月）
聘请保姆或陪读老师(元/月）
聘请保姆或陪读老师(元/月）
其他相关费用(元/月）
其他相关费用(元/月）
合计(元/月）
合计(元/月）
*
直系亲属（父母、兄弟姐妹）中有无孤独症谱系障碍史？
无
有
不详
*
直系亲属中有无其他精神神经发育障碍史（如精神分裂症、智力障碍、人格障碍等）？
无
有
不详
*
除父母外，有无其他亲友能提供实质性帮助（如临时照护、经济支持等）？
无
有
*
家长是否加入了任何家长互助组织或线上社群？
是
否
*
所在社区或街道是否提供过相关支持（如临时托管、入户指导等）？
无
有
*
儿童目前的医疗保险类型是什么？
城镇居民医保
新农合
商业保险
无
其他
*
是否享受政府的康复补贴或补助？
是
否
ABAS适应行为评定量表记录本
沟通
*
1.能很清楚地(别人能够听懂)说出物体的名称。如“球”、“狗”、杯子。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
2.正确称呼别人或叫出别人的名字，如“妈妈”、“爸爸”，或朋友的名字。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
3.说出二十种以上物品的名称。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
4.用点头、摇头的方式或说简单字词回应简单的问题(如问“你喝水吗”会点头说喝）。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
5.说出包含两个或更多步骤或活动的口头指令。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
6.说出有动词和名词组成的句子。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
7.理解别人的表情或肢体动作表达的信息(如当别人皱眉时会意识到对方正在烦恼或发愁）。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
8.与他人谈话时能轮流互动而不至于话太多或太沉默。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
9.会持续注意听家人之间的谈话，至少5分钟。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
10.复述听过的故事或笑话。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
11.正确拨打国内电话。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
12.与别人谈话时，保持与对方的眼神交流。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
13.有效地表达自己的不同观点（不同于别人的观点）。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
14.改变语调或语气以适合别人的情绪，如当别人沮丧时会轻声说话。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
15.能听出别人是在开玩笑，还是取笑或讽刺自己。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
16.了解俗语的含义，如“一分耕耘，一份收获”。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
17.理解别人的话外音(如表面上是说你做了件好事，但真正的意思是你这件事情做得不好)。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
18.以别人感兴趣的话题开始谈话。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
19.能识别一个人说的是否在说谎。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
20.运用自己的口才使别人接受自己的观点。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
21.谈到未来教育或生涯的实际目标。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
22.会回答需要仔细思考与提供意见的复杂问题，如当前的热点社会问题。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
23.在一个不认识的团体里讲话或演讲(自己不是团体里的成员)。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
与人沟通的技能与同龄人相比：
不如同龄人
与同龄人相当
超过他/她的同龄人
社区应用
*
1.在自己家的附近时，会指认出家在哪里。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
2.进别人家时，会先按铃或敲门。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
3.过马路或经过停车场时，会小心谨慎，注意安全。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
4.在公共场所中能自己找到洗手间。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
5.自己前往邻近的朋友家。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
6.到餐馆用餐时自己点餐。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
7.会带别人去附近活动(如带小孩去公园)。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
8.当被询问时，能正确指出医院、加油站、消防队或其他社区的服务机构。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
9.能讲清楚一个地点的大概方位(如在火车站附近XX路上)。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
10.向别人解释怎样去到希望到达的地方。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
11.能告诉别人商店营运的时间(如“从早上十点到下午九点”)。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
12.利用学校或社区图书馆借书、找参考资料或做其他学习用途。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
13.自己步行或骑自行车，前往离家或学校一公里或五个十字路口内的地点。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
14.需要外出过夜时，会自行准备要携带的衣物与用品。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
15.在商店或公司内能找到特定的部门(如银行的客服中心或百货公司的电器部等）。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
16.乘坐公交系统到达自己想去的地方。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
17.知道到一些公共服务机构办事的程序(如到银行、医院、邮局等地方办事。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
18.迷路时能根据路牌找到正确的路。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
19.当只有街道名称和门牌号码时，能够自己找到准确的地点并到达那里。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
20.在新的地方，会根据路牌到达目的地。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
21.买东西时会议价(如买衣服时会讨价还价)。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
22.生病或受伤时，会自己到医院或诊所就诊。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
23.会就劣质产品或者差劲的服务向有关人员表示不满或投诉。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
24.当冰箱或空调有问题时，找到维修工人或维修部门。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
利用社区资源的技能与同龄人相比：
不如同龄人
与同龄人相当
超过他/她的同龄人
学习功能
*
1.写自己的姓名。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
2.会从1写到10。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
3.不用手指协助计算就可数出至少十个物品。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
4.当别人问到时，会正确说出自己的年龄(如7岁，根据当地习惯，周岁、虚岁都可以)。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
5.会画出可辨识的脸，包括两只眼睛、鼻子、嘴巴和头发。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
6.正确说出有指针的手表或时钟上所呈现的时间。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
7.购物付款时付出正确的金钱数额。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
8.在月历上找出重要的日子(如自己的生日或法定节假日)。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
9.用尺子丈量长度和高度。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
10.看懂餐馆里的菜单。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
11.通过阅读报纸、书籍以及其他资料获得新的或自己有兴趣的信息。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
12.利用字典、百科全书或网络查找资料。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
13.购买物品后检查找回的零钱是否正确。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
14.用磅秤称量自己或其它物体的重量。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
15.在游戏或比赛时记录分数。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
16.按照说明书的指示组装新购买的商品。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
17.按顺序说出十二生肖。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
18.购买商品或寻求服务前，会先阅读相关的介绍信息。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
19.常给家人和朋友讲解新的科技产品的功能和特性(如最新款手机的功能和特点)。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
20.通过阅读那些包装、广告或网络上的信息评估产品信息的准确性。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
21.通过查询114等方式找到某人的电话号码。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
22.运用最新的资料讨论当前时事。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
23.在谈论政治话题时显示出对有关国家的历史性大事有较深的理解。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
获得知识的技能与同龄人相比：
不如同龄人
与同龄人相当
超过他/她的同龄人
居家生活
*
1.会从饼干盒或袋子中拿出饼干、薯片或其他零食。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
2.在家里会把泼洒出来的东西擦掉。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
3.会主动帮助父母或其他大人做事(如大人做饭时帮忙拿着食材)。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
4.不会乱扔食物或纸屑到地上。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
5.用完东西后放回原处。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
6.进入室内前，弄干净自己的鞋子。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
7.用餐后把餐桌清理干净。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
8.把干净衣服折叠好。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
9.会把碗筷清洗干净。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
10.定期清理房间或家里自己活动的区域。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
11.及时把家里的垃圾拿出去倒。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
12.帮助家长进行大型的清洁工作(如过年大扫除或擦玻璃)。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
13.简单整修自己的物品(如自行车或衣服)。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
14.会使用小家电(如果汁机或烤面包机等)。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
15.用完后清洗水池。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
16.准备简单的食物(如煮蛋或热汤)。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
17.用洗衣机洗衣服。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
18.使用锤子或螺丝刀进行一些家居小用具的维修。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
19.做简单的家常饭菜(如做蛋炒饭或炒菜)。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
20.洗衣服时会按衣服的质地和颜色分开清洗。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
21.需要时自己会简单缝补或钉纽扣。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
22.天气好时会把被子在太阳下晾晒(每个月一次)。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
23.为全家人准备一顿饭。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
24.自己完成一些复杂的家务工作(如更换保险丝、处理堵塞的下水道或布置家居环境)。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
居家生活方面的技能与同龄人相比：
不如同龄人
与同龄人相当
超过他/她的同龄人
健康与安全
*
1.会避免太靠近火或烧烫的炉具。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
2.安全地在家里自行活动。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
3.会避免攀爬高处或危险的地方。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
4.吃热的食物前，先试一下热度。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
5.不随便让陌生人进入家里。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
6.当要接近可能具危险性的东西(如动物或游乐设施)时，会先询问大人。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
7.到公共场所时，会在父母或其他熟悉大人的视线范围内活动，而不乱逛。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
8.根据天气的冷或热，挑选和穿着适当的衣物。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
9.家中有人受伤时，会寻求帮助。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
10.不进入不安全的地方(如修建房屋或修路的施工现场)。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
11.安全使用电器插座。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
12.在家里和社区能考虑到别人的安全需要(如提醒家人注意安全)。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
13.连续学习一段时间后会适当放松休息后再继续学习(如看书1小时后会适当活动活动身体再接着看)。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
14.安全携带剪刀或锋利的刀具。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
15.会自行按时服用医师所开的药物。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
16.不抽烟。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
17.安全使用锋利的刀具。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
18.生病时，不会买来路不明的药物。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
19.自己(不需要别人的帮助)处理轻微的伤口(如割伤、摔伤或流鼻血)。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
20.生病时，会用体温计量体温。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
21.搭车坐在前排座位时，自己系好安全带。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
22.购买食物时，只选择有效期限之内的。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
23.包扎伤口前会先对伤口进行消毒处理。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
24.具备进行急救的技能。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
在健康和安全方面的技能和表现与同龄人相比：
不如同龄人
与同龄人相当
超过他/她的同龄人
休闲
*
1.会玩简单的游戏（如滚球给他人）。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
2.玩游戏时遵守游戏规则。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
3.会哼唱自己喜欢的歌曲。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
4.会玩一种玩具或游戏至少达五分钟。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
5.会与大人一起看书本或杂志中的图片。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
6.邀请别人一起玩游戏或进行其他娱乐活动。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
7.根据自己的兴趣阅读课外读物（如阅读《故事会》《科幻世界》等读物）。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
8.以听音乐作为娱乐或放松自己。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
9.邀请并让别人先玩游戏或进行娱乐活动。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
10.经常从事固定的娱乐活动（如听某一类型的音乐或玩喜爱的电脑游戏）。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
11.和同学互相借阅喜欢阅读的书籍。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
12.参加集体的运动项目或爱好活动(如参加合唱团、舞蹈小组或打篮球。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
13.和别人一起参与娱乐活动(如看电影或听音乐会)。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
14.积极参加自己喜欢的节目或活动(如联欢会或体育比赛)。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
15.收集自己喜好的某类物品(如集邮、收集铅笔刀或各种帖画等)。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
16.事先计划好假日或晚间的休闲娱乐活动。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
17.有自己喜欢的歌星或体育明星。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
18.自己决定是否要加入一个有组织的团体(如球队或合唱团等社团)。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
19.合理分配学习与休闲活动的时间。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
20.晚间和同龄同伴一起活动时不需成人照管(如去看电影或晚会)。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
21.事先计划好寒暑期的休闲活动。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
22.向家人或同学介绍一些娱乐或体育运动方面的最新消息(如一些演唱会的情况或世界杯的进展）。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
23.有一项小发明或小制作等创意活动的爱好（如用废旧材料编织小工艺品或小摆设）。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
24.在合唱团、乐队或其他音乐兴趣小组唱歌或演奏乐器。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
休闲娱乐活动的方式和技能与同龄人相比：
不如同龄人
与同龄人相当
超过他/她的同龄人
自我照顾
*
1.自己穿衣服。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
2.饭前便后洗手。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
3.自己会脱掉鞋子。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
4.扣好衣服的钮扣。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
5.饿的时候会指着食物或要东西吃。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
6.离开厕所前扣好钮扣并整理好自己的衣裤。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
7.上床睡觉时，很少(或完全不会)抱怨。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
8.使用公共厕所时先关门锁门。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
9.每天刷牙而不须大人督促。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
10.打开易拉罐、纸盒牛奶或有螺旋盖的瓶子。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
11.在公共场合穿着干净的衣服。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
12.自己系鞋带。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
13.自己洗头发。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
14.洗澡时自己调节冷水或热水使水温合适。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
15.会告诉家长自己缺少什么衣服或用品。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
16.打喷嚏或咳嗽时，会遮着嘴巴。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
17.自己按时起床。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
18.进行体育锻炼或参与体育活动(至少每周一次)。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
19.白天可以独自外出，不需要他人照管。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
20.定期修剪自己的手脚指甲。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
21.自己料理全部个人卫生。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
22.如果身上沾有泥巴或污渍，自己清洗或刷干净。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
23.需要时会自己购买合适的衣服或用品。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
24.根据不同社交场合选择合适的穿着(和朋友相处时穿着休闲，与重要人士会面时穿着正式)。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
在料理自己个人生活事务方面的技能与同龄人相比：
不如同龄人
与同龄人相当
超过他/她的同龄人
自我管理
*
1.在不需大人关注的情况下，会自己找事情做至少达五分钟。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
2.独立做事，需要时才寻求帮助。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
3.当生气或心情不好时，不会去乱推或乱打人。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
4.当被要求去做某件事时，会立即去做(如去洗澡)。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
5.与朋友意见不合时，不乱发脾气。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
6.外出时告知家人自己的去处和返家的时间。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
7.别人要求他做危险的事或违法的事情时，会拒绝。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
8.在比赛或其他娱乐活动中当有人犯规时，能控制情绪不随便发怒。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
9.外出活动能按时返回（如家长要求在一个小时之内回来，能按时回来）。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
10.自觉完成家庭作业，不需要家长督促。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
11.迟到时会打电话或想办法通知对方。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
12.做事理智，不会出现可能给个人或家庭带来麻烦的行为。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
13.避免可能引起冲突的情况。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
14.当被指派做自己不喜欢的事或家务时，仍能全力以赴。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
15.不买劣质的东西。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
16.有限制地使用手机以节省费用。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
17.自觉限制在电脑上玩游戏或做其它不重要事情的时间。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
18.在家里开始清洁或维修工作前，会先把需要的用品备齐。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
19.合理安排时间做常规家务。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
20.事先做好计划以便有充裕时间完成大型活动。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
21.当需要完成的任务很多时，会选择从最困难的任务开始着手。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
22.说出自己对于未来的计划并为之付诸行动。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
23.在公共场合说话时尽量不去影响到别人。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
24.有计划有秩序地完成各种事务。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
自我管理和控制方面的表现与同龄人相比：
不如同龄人
与同龄人相当
超过他/她的同龄人
社交
*
1.有一两个自己愿意相处的朋友。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
2.听到有趣的事或笑话时会笑。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
3.接受别人的礼物时，会说“谢谢”。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
4.别人难过或沮丧时，表现出同情心。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
5.有一群友谊关系稳定的朋友。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
6.与别人谈话时，保持适当的距离(不过度靠近对方)。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
7.当自己伤害了别人的情感时，向对方道歉。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
8.会描述他人快乐、忧伤、害怕或生气的状态。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
9.表现出良好的用餐礼貌。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
10.当别人有好消息或喜事时，会表示祝贺。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
11.赞赏别人的良好行为(如诚实或爱心)。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
12.对朋友有合理的要求与期待（如朋友跟其他朋友一起出去时，不会感到沮丧）。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
13.当朋友或家人需要讨论问题时，倾听他们的谈话。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
14.努力去促进自己家庭的和睦以及朋友之间的和睦。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
15.选择与品行端正的人交朋友。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
16.克制自己不说让别人尴尬或伤害别人的话（如不用贬意的绰号呼别人）。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
17.尊重别人想要独处的要求。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
18.表现出对权威人士的尊重。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
19.好朋友生日的时候，会主动为好朋友筹备生日派对或准备礼物。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
20.在重要的节日里自己购买或制做礼物送给家人。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
21.不与别人谈论家庭的隐私。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
22.到别人家做客时会带上小礼物。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
23.会帮别人策划聚会或活动（如策划生日聚会或欢迎会）。
不能
从不或几乎不
有时
总是或几乎是
猜测
*
与人交往方面的技能与同龄人相比：
不如同龄人
与同龄人相当
超过他/她的同龄人
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