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康复期脑卒中患者情绪障碍与自我效能的相关性调查
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致康复期脑卒中患者：
您好！为明确康复期脑卒中患者情绪障碍与自我效能的关联，为临床心理干预提供依据，我们开展本次问卷调查。本问卷仅用于学术研究，匿名填写且所有数据严格保密，仅作统计分析使用，不会泄露您的个人信息。
问卷内容涵盖基本情况、情绪状态及自我效能相关评价，作答无对错之分，恳请您根据自身实际感受如实填写。完成问卷约需5-8分钟，您可随时自愿退出，退出后数据将不纳入统计。
您的真实反馈对研究至关重要，感谢您在康复期间抽出宝贵时间支持本次调查，衷心祝愿您早日康复、生活顺遂！
*
1.
年龄
18-35岁
36-50岁
51-65岁
65岁以上
*
2.
性别
男
女
*
3.
身高（cm）体重（kg）
身高体重中间用“/” 例如：168/57
*
4.
婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
*
5.
受教育程度
小学及以下
中学
大学及以上
*
6.
个人月收入
0＜3000元
3000-5000元
05000-8000元
>8000元
*
7.
现居住地：
农村
城镇
*
8.
吸烟史
无
有
已戒烟
9.
吸烟
年 每日
支
10.
戒烟
年
*
11.
饮酒史
无
有
12.
饮酒
年 每周
次
每次约
m l
*
13.
睡眠质量
良好(每日睡眠6-8小时，入睡顺利)
一般(偶有失眠/早醒)
差(频繁失眠/睡眠＜6小时)
*
14.
居住方式
与家人同住
独居
养老院
*
15.
住院陪护状况
无固定陪护
配偶/子女照顾
专业陪护
*
16.
BMI
偏瘦＜18.5
正常18.5-23.9
超重24.0-27.9
肥胖≥28.0)
*
17.
脑卒中家族史
无
有
18.
亲属 患病
年
*
19.
脑卒中类型
缺血性脑卒中
出血性脑卒中
*
20.
脑卒中发病次数
首次发病
第二次发病
第三次发病
第四-五次发病
*
21.
共病情况
【多选题】
高血压
糖尿病
冠心病
高脂血症
其他
无
*
22.
营养状况
良好
一般
营养不良
*
23.
当前康复阶段
急性期(发病1-2周内)
恢复期(发病2周-6个月)
后遗症期(发病6个月以后)
*
24.
出院后接受康复治疗意向
是
否
不确定
*
25.
您感觉一阵阵多汗或怕冷最严重的程度?
完全没有
轻微
中度
严重
非常严重
*
26.
您不能集中注意力最严重的程度?
完全没有
轻微
中度
严重
非常严重
*
27.
您在过去的1个月里记忆力变差最严重的程度?
完全没有
轻微
中度
严重
非常严重
*
28.
您感觉很累、疲倦或乏力最严重的程度?
完全没有
轻微
中度
严重
非常严重
*
29.
您总是对自己的疾病状况感到担心、担忧、害怕最严重的程度?
完全没有
轻微
中度
严重
非常严重
*
30.
您容易变得生气激动或烦躁最严重的程度?
完全没有
轻微
中度
严重
非常严重
*
31.
您情绪低落或不开心的感觉最严重的程度?
完全没有
轻微
中度
严重
非常严重
*
32.
您不想与人交流或不想做事最严重的程度?
完全没有
轻微
中度
严重
非常严重
*
33.
您觉得想哭或一阵阵哭泣最严重的程度?
完全没有
轻微
中度
严重
非常严重
*
34.
您对自己感到自责或失望最严重的程度?
完全没有
轻微
中度
严重
非常严重
*
35.
您入睡有困难或睡不着(排除平常有睡眠障碍的情况)最严重的程度?
完全没有
轻微
中度
严重
非常严重
*
36.
您睡眠不深(睡眠浅、易醒、或醒来后难以再次入睡)最严重的程度?
完全没有
轻微
中度
严重
非常严重
*
37.
您多梦或睡梦中拳打脚踢最严重的程度?
完全没有
轻微
中度
严重
非常严重
*
38.
您胃口差或不想吃东西最严重的程度?
完全没有
轻微
中度
严重
非常严重
*
39.
您有多大信心能够每晚让自己轻松上床?
0分-完全没信心
10分-绝对有信心
*
40.
您有多大信心即使感到疲惫仍能自己下床?
0分-完全没信心
10分-绝对有信心
*
41.
您有多大信心能够在家里任何地面上(即使湿滑地面）自己走几步？
0分-完全没信心
10分-绝对有信心
*
42.
您有多大信心在家四处走动，去做您想做的大部分事情（如洗漱、洗澡、晾晒衣服、如厕、打扫卫生、应门或接电话等）？
0分-完全没信心
10分-绝对有信心
*
43.
您有多大信心自己在室外任何地面(如平地、凹凸不平地面、上下台阶、坡道、草地等）安全走动？
0分-完全没信心
10分-绝对有信心
*
44.
您有多大信心即使感到疲惫也能够自己穿衣服和脱衣服？
0分-完全没信心
10分-绝对有信心
*
45.
您有多大信心卒中治疗出院后能够坚持不懈地去恢复？
0分-完全没信心
10分-绝对有信心
*
46.
您有多大信心能够完成每日针对自己的锻炼项目?
0分-完全没信心
10分-绝对有信心
*
47.
您有多大信心能够应对因卒中不能完成事情的挫败感？
0分-完全没信心
10分-绝对有信心
*
48.
您有多大信心能够续做卒中前您喜欢做的大部分事情（如承担的社会工作或兴趣爱好）？
0分-完全没信心
10分-绝对有信心
*
49.
您有多大信心能够不断加快完成因卒中而减慢速度完成的事情？
0分-完全没信心
10分-绝对有信心
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