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眩晕残障量表1
录音中...
您好！您所填写的调查文件分两部分，一是基础信息，所有数据仅用于临床评估，会严格保密，请如实作答。二是眩晕残障量表部分，量表用于评估近1个月眩晕/头晕对您生活、情绪、躯体活动的影响，共25题。每题仅选1项：是=4分，有时=2分，否=0分；总分0-100分，分数越高眩晕带来的生活障碍越严重。
一、基础信息
1.
【填空】编号
*
2.
【填空】姓名
*
3.
ID号:
*
4.
【单选】性别
男
女
*
5.
【出生日期】出生年月
*
6.
【单选】学历
大学本科及以上
大专
高中及以下
*
7.
【多选】既往疾病史
【多选题】
高血压
高血脂
糖尿病
甲状腺相关疾病
椎动脉缺血
颈椎病
无
其他：
二、眩晕残障量表（DHI）
*
8.
1.向上看会加重眩晕或平衡障碍吗?
是
有时
否
*
9.
2.您是否会因为眩晕或平衡障碍而感到失落?
是
有时
否
*
10.
3.是否会因为眩晕或平衡障碍而限制您的工作或休闲旅行?
是
有时
否
*
11.
4.在超市的货架道中行走会加重眩晕或平衡障碍吗?
是
有时
否
*
12.
5.是否会因为眩晕或平衡障碍，使您上下床有困难?
是
有时
否
*
13.
6.是否会因为眩晕或平衡障碍限制了您的社交活动，比如出去晚餐，看电影，跳舞或聚会?
是
有时
否
*
14.
7.是否会因为眩晕或平衡障碍使您阅读有困难?
是
有时
否
*
15.
8.进行剧烈活动时，比如运动、跳舞，或者做家务，扫除、摆放物品会加重眩晕吗?
是
有时
否
*
16.
9.您是否会因为眩晕不敢独自出门?
是
有时
否
*
17.
10.眩晕是否会让你在他人面前感到尴尬?
是
有时
否
*
18.
11.快速转头会加重眩晕或平衡障碍吗?
是
有时
否
*
19.
12.您是否因眩晕避开高处?
是
有时
否
*
20.
13.床上翻身会加重眩晕或平衡障碍吗?
是
有时
否
*
21.
14.眩晕是否让您难以完成重家务/户外劳作?
是
有时
否
*
22.
15.您是否因眩晕担心别人误以为您醉酒?
是
有时
否
*
23.
16.眩晕是否让您难以独自散步?
是
有时
否
*
24.
17.人行道行走会加重眩晕或平衡障碍吗?
是
有时
否
*
25.
18.眩晕是否让您难以集中注意力?
是
有时
否
*
26.
19.眩晕是否让您难以在室内暗光下行走?
是
有时
否
*
27.
20.眩晕是否严重影响您和亲友的人际关系?
是
有时
否
*
28.
21.您是否因眩晕感觉自身存在残障?
是
有时
否
*
29.
22.眩晕是否给您和家人、朋友带来压力?
是
有时
否
*
30.
23.您是否因眩晕感到抑郁?
是
有时
否
*
31.
24.眩晕是否影响您的工作或家务职责?
是
有时
否
*
32.
25.弯腰低头会加重眩晕或平衡障碍吗?
是
有时
否
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眩晕残障量表1
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