老年人便秘情况调查问卷

尊敬的受访者：
您好！为了更好的了解老年朋友的肠道健康状况，改善生活质量，我们特开展此次调查。本问卷匿名填写所有数据，仅用于统计分析。请您根据近三个月的真实情况放心作答。感谢您的支持与配合！
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1.
您的性别
男
女
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2.
您的年龄
60～69岁
70～79岁
80及以上
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3.
您的文化程度
小学及以下
初中或高中
大专及以上
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4.
您的居住状态
与配偶或子女同住
独居（空巢）
养老机构
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5.
您目前平均每周排便的次数是
每天1～2次
每天1次
每周3～5次
每周1～2次
每周少于1次
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6.
您在排便时是否经常感觉费力或需要过度用力：
从不
偶尔
经常
总是
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7.
您排出的粪便形状通常是怎么样的
软便/成型香蕉便
表面凹凸不平的香肠状
干硬的颗粒状（像羊粪球）
非常坚硬，难以排出
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8.
排便后，您是否经常有没排干净的感觉
从不
偶尔
经常
总是
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9.
您是否经常需要使用开塞露泻药或灌肠等方法来帮助排便
从不
偶尔（每周少于一次）
经常（每周一到两次）
依赖（几乎每天或每天多次）
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10.
您的日常饮水情况
很少喝水，不渴不喝
每天喝水约500～1000ml
每天喝水1000～1500ml
每天喝水1500ml以上
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11.
您日常饮食中蔬菜，水果及粗粮的摄入情况
几乎不吃
偶尔吃
每天吃少量
每天吃较多
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12.
您目前的锻炼情况
基本卧床或极少活动
仅做日常家务或卧室内走动
每天散步或轻度锻炼（30分钟左右）
每天进行中高强度训练（一个小时以上）
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13.
便秘问题对您的日常生活和情绪影响有多大？
完全没有影响
轻度影响（偶尔心烦）
中度影响（影响食欲或睡眠）
严重影响（极度痛苦，不敢出门或社交）
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14.
您是否了解如何通过饮食运动或正确排便姿势来预防便秘？
完全不了解
了解一点
比较了解
非常了解并能坚持执行
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15.
您是否患有以下可能引起便秘的基础疾病（可多选）【多选题】
糖尿病
帕金森或脑卒中（中风）
甲状腺功能减退
抑郁症或焦虑症
无以上疾病
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16.
您目前是否长期服用以下可能引起便秘的药物（可多选）【多选题】
钙片或铁剂
降压药
抗抑郁或抗焦虑药
止痛药或安眠药
无长期服药
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