老

第一部分 一般资料调查表
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1. 您的性别：
男
女
2. 您的年龄：周岁*
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3. 您的文化程度：
文盲
小学
初中
高中/中专
大专及以上
4. 您的身高： cm*
5. 您的体重： kg*
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6. 您确诊的慢性病有多少种：
0种
1种
2种
≥3种
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7. 您目前所患慢性病总体控制情况
无慢性病
控制稳定
控制一般
控制差
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8. 您每日平均睡眠时间：
＜6小时
6‑8小时
＞8小时
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9. 您整体睡眠质量感觉怎么样？
很好
较好
一般
较差
很差
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10.您日常长期服用药物数量：
不服药
1‑3种
4‑6种
≥7种
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11.您平时锻炼情况：
从不锻炼
偶尔锻炼
每周1‑3次
每周≥4次
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12.近1年内您是否发生跌倒：
无
有
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13. 您是否有吸烟史：
从不吸烟
曾经吸烟现已戒烟
目前仍在吸烟
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14.您的婚姻状况：
已婚
丧偶
离异/分居
未婚
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15.您主要照护人：
配偶
子女
护工/保姆
无主要照护人
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16.您和子女关系：
差
一般
良好
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17.您参加社会活动情况：
从不参加
偶尔参加
经常参加
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18.家庭月人均收入（元）：
＜2000
2000‑4000
4000‑6000
＞6000
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19.调查前您的居住方式：
独居
仅和配偶居住
和子女共同居住
养老机构
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20.医疗费用支付方式：
城乡居民基本医保/国家医保
职工基本医疗保险（含退休职工医保）
自费
商业保险
其他
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21.您本次住院所在科室
心血管内科
神经内科
呼吸/消化内科
内分泌/肾内科
老年病科/全科医学科
肿瘤科
普通外科
骨科
康复医学科
中医科
其他科室
非住院（社区调查对象）
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22.本次住院护理级别
特级护理
一级护理
二级护理
三级护理
不适用（社区调查对象）
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23.本次住院时长（截至调查当日）
＜7天
7‑14天
15‑30天
＞30天
非住院（社区调查对象）
第二部分 衰弱综合评估工具（CFAI，王坤2017汉化基准版）
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指导语：请根据您近一段时间真实情况，在最符合您情况的方框内打“√”。
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维度一：身体衰弱
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评分释义：0=完全没有受限制；1=受限制≤3个月；2=受限制＞3个月
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1. 拎购物袋这类活动量较小的活动，您的健康状况是否对您造成限制？
0完全没有受限制
1受限制≤3个月
2受限制＞3个月
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2. 爬楼梯或爬坡，您的健康状况是否对您造成限制？
0完全没有受限制
1受限制≤3个月
2受限制＞3个月
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3. 弯腰或搬抬物品，您的健康状况是否对您造成限制？
0完全没有受限制
1受限制≤3个月
2受限制＞3个月
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4. 外出散步，您的健康状况是否对您造成限制？
0完全没有受限制
1受限制≤3个月
2受限制＞3个月
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维度二：心理衰弱
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心情评估：评分释义：0=完全不同意；1=不太同意；2=一般；3=比较同意；4=完全同意
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5. 最近几周，我常常感到不开心、压抑
0完全不同意
1不太同意
2一般
3比较同意
4完全同意
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6. 最近几周，我觉得自己丧失自信
0完全不同意
1不太同意
2一般
3比较同意
4完全同意
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7. 最近几周，我处理问题的能力变差
0完全不同意
1不太同意
2一般
3比较同意
4完全同意
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8. 最近几周，我经常感受到压力
0完全不同意
1不太同意
2一般
3比较同意
4完全同意
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9. 最近几周，我觉得自己一无是处
0完全不同意
1不太同意
2一般
3比较同意
4完全同意
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情感孤独：评分释义：0=完全不同意；1=不太同意；2=一般；3=比较同意；4=完全同意
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10.我常常觉得缺少亲密的人
0完全不同意
1不太同意
2一般
3比较同意
4完全同意
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11.我觉得被别人抛弃
0完全不同意
1不太同意
2一般
3比较同意
4完全同意
*
12.我常常觉得被周围人忽视
0完全不同意
1不太同意
2一般
3比较同意
4完全同意
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维度三：社会衰弱
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🚥*社会关系孤独评分释义：0=完全不同意；1=不太同意；2=一般；3=比较同意；4=完全同意
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13.我有足够亲近的人可以倾诉
0完全不同意
1不太同意
2一般
3比较同意
4完全同意
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14.我身边有足够多的人理解我
0完全不同意
1不太同意
2一般
3比较同意
4完全同意
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15.我有足够多的人可以依靠
0完全不同意
1不太同意
2一般
3比较同意
4完全同意
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社会支持：
提示：当您遇到困难的时候，下面这些人能够给您提供帮助的程度
评分释义：0=完全没有；1=偶尔；2=有时；3=经常；4=总是
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16.配偶/伴侣可以给予我帮助
0完全没有
1偶尔
2有时
3经常
4总是
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17.子女可以给予我帮助
0完全没有
1偶尔
2有时
3经常
4总是
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18.邻居、朋友可以给予我帮助
0完全没有
1偶尔
2有时
3经常
4总是
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维度四：环境衰弱
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评分释义：0=完全不同意；1=不太同意；2=一般；3=比较同意；4=完全同意
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19.我的房屋状况不好
0完全不同意
1不太同意
2一般
3比较同意
4完全同意
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20.我的房子居住起来不舒适
0完全不同意
1不太同意
2一般
3比较同意
4完全同意
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21.我家取暖（保温）比较困难
0完全不同意
1不太同意
2一般
3比较同意
4完全同意
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22.家里居住舒适度不足
0完全不同意
1不太同意
2一般
3比较同意
4完全同意
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23.我不喜欢我居住的小区/周边环境
0完全不同意
1不太同意
2一般
3比较同意
4完全同意
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