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2026年衢江区孤独症筛查 民生实事项目3-6岁儿童发育监测调查问卷（樟潭街道）
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各位家长朋友们，孤独症筛查作为2026年衢江区民生实事项目工程，为及时发现儿童在发育中存在的问题和风险，减少并纠正发育偏异，最大限度的降低发育迟缓风险，发挥儿童生长潜能，请各位家长配合完成3-6岁儿童发育监测调查问卷。
*
1.
您孩子所在幼儿园名称：
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2.
您孩子的姓名：
*
3.
您孩子的性别：
男
女
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4.
您孩子的年龄：
3周岁
4周岁
5周岁
6周岁
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5.
您孩子所在班级：
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6.
您的联系电话：
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7.
如果您的孩子3周岁且有以下情况，请进行勾选（可多选）：
【多选题】
不会说自己的名字
不会玩“拿棍当马骑”等假想游戏
不会模仿画圆
不会双脚跳
以上都没有
*
8.
如果您的孩子4周岁且有以下情况，请进行勾选（可多选）：
【多选题】
不会说带形容词的句子
不能按要求等待或轮流
不会独立穿衣
不会单脚站立
以上都没有
*
9.
如果您的孩子5周岁且有以下情况，请进行勾选（可多选）：
【多选题】
不能简单叙说事情经过
不知道自己的性别
不会用筷子吃饭
不会单脚跳
以上都没有
*
10.
如果您的孩子6周岁且有以下情况，请进行勾选（可多选）：
【多选题】
不会表达自己的感受或想法
不会玩角色扮演的集体游戏
不会画方形
不会奔跑
以上都没有
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2026年衢江区孤独症筛查 民生实事项目3-6岁儿童发育监测调查问卷（樟潭街道）
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