老年人健康调查问卷

尊敬的老年 朋友:
您好！感谢您参加这次调查活动，本次调查是为了客观地了解现阶段医养结合机构老年人的健康状况及其影响因素，调查结果将为政府及有关部门制定健康管理策略及养老保障政策提供参考依据。本调查匿名进行，结果仅用于科研，我们将对您的信息严格保密。您的配合和支持对于我们完成以上调查任务有着重要的意义，希望您能认真、客观填写，为此我们表示衷心的感谢！
第一部分:基本信息
编号: *
血压：收缩压: mmHg 舒张压: mmHg
血糖：    腰围：cm 臀围cm
*
原居住地：
沈阳本地
非沈阳本地
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您的子女现居住在何处？
沈阳市
国内其他地区
国外
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性别: 
男
女
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民族
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您的出生年份是？
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您的出生月份
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心理感觉自己有多少岁?:______
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您的最高学历是:
小学
初中
高中/中专
大专
本科
硕士及以上
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曾经从事的主要职业（如有）: ____________________
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是否患有慢性疾病（如高血压、糖尿病、心脏病等）
是
否
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您看远处的东西怎么样？比如说能不能隔着马路认出朋友（包括戴着眼镜）。是极好，很好，好，一般还是不好？（访员注意：经常戴眼镜者询问戴眼镜的视力）
极好
很好
好
一般
不好
*

您看近处的东西怎么样？比如说戴着眼镜能不能看报纸？是极好，很好，好，一般还是不好？（访员注意：经常戴眼镜者询问戴眼镜的视力）

极好
很好
好
一般
不好
*

您的听力如何？

极好
很好
好
一般
不好
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