七16班学生家庭情况调查问卷

为了更有针对性地关注班级孩子们，现对孩子的基本家庭情况进行了解，请各位家长如实填写本问卷，每个孩子由一位家长填写即可。
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1.
学生的姓名
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2.
您的姓名
*
3.
您与孩子的关系
父子
母子
兄弟姐妹
其他关系
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4.
您有几个孩子
1
2
2个以上
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5.
您的受教育程度
小学
初中
高中
大学及以上
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6.
您的职业
工人
农民
技术人员
经商
无业
其他
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7.
孩子是否有无先天性疾病、体质特殊？
有
无
8.
如果有，孩子的病史是
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9.
孩子在家接触最多的人是
爸爸
爷爷奶奶
妈妈
兄弟姐妹
一个人在家
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10.
您与孩子的关系
亲密 无话不说
一般
疏远 很紧张
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11.
您的孩子是否是以下情况之一？
父母离异
病故单亲家庭
父母有服役情况
父母长期在外务工的留守儿童
以上都没有
*
12.
您的孩子是否是以下情况之一？
孩子本人存在精神和心理问题
孩子的家族成员患精神心理疾病
孩子与家人矛盾激化
孩子平素性格内向敏感、不善交流
以上都没有
*
13.
您家孩子是否是以下情况之一？
家庭特困
外来务工随迁人员子女
都不是
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14.
您的孩子是否存在“家庭或个人期望高、学习压力大”的情况？
是（如果有，可以具体描述）
否
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