公益活动报名表

您好!非常感谢您关注并参与本次公益活动。

本报名表除收集您的基本联系方式外,还包含部分与活动主题相关的调研题目。您的真实想法对我们优化公益服务流程、提升活动质量具有至关重要的参考价值。

本问卷所有数据仅用于本次公益活动的筛选,我们承诺对您的个人隐私(如姓名、联系方式等)进行严格保密,绝不外泄。预计填写时间为 3-5 分钟,请您根据近期真实情况放心填写。

再次感谢您的爱心与支持,让我们携手同行,传递温暖!

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您的姓名:
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您的性别:
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您的年龄段:
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请输入您的手机号码:
在过去两个星期里,您经常受到以下问题的困扰吗?
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1、做任何事都觉得沉闷或者根本不想做任何事
A、完全没有
B、有几天
C、七天以上
D、接近每天
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2、情绪低落、忧郁或绝望
A、完全没有
B、有几天
C、七天以上
D、接近每天
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3、难于入睡、半夜会醒,或相反,睡觉时间过多
A、完全没有
B、有几天
C、七天以上
D、接近每天
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4、觉得疲倦或没有精力
A、完全没有
B、有几天
C、七天以上
D、接近每天
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5、胃口不好或饮食过量
A、完全没有
B、有几天
C、七天以上
D、接近每天
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6、觉得自己做得不好、对自己失望或有负家人期望
A、完全没有
B、有几天
C、七天以上
D、接近每天
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7、难于集中精神做事,例如看报纸或看电视
A、完全没有
B、有几天
C、七天以上
D、接近每天
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8、其它人可能会注意到您在动或说话的时候比平时慢;或者相反,您坐立不安,比起平时有多余的身体动作
A、完全没有
B、有几天
C、七天以上
D、接近每天
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9、想到自己不如死了算了,或者有自残的念头
A、完全没有
B、有几天
C、七天以上
D、接近每天
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