心血管疾病住院患者三维信任调查问卷

尊敬的女士/先生：
您好！这是一项关于心血管疾病住院患者现状的学术调查问卷。本次问卷采用匿名形式，所有信息仅用于调查研究，严格保密，不会泄露您的个人信息。问卷大约需要 10-15 分钟完成，请您根据自身真实情况选择答案。填写前请仔细阅读知情同意，自愿参与，感谢您的支
持配合，祝您早日康复！
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1.您的年龄（请填写实际周岁年龄）：

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2.您的性别：

男
女
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3.您的文化程度:
小学及以下
初中
高中 / 中专
大专
本科及以上
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4.您的月收入:
＜3000 元
3000~5999 元
6000~9999 元
≥10000 元
无固定收入
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5.您的婚姻状况:
未婚
已婚
离异
丧偶
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6.您的职业状况:
在职
退休
失业
无业
务农
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7.您的医保类型:
职工医保
居民医保
其他（请注明）
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8.您的居住地:
城市
县城
乡镇 / 农村
*
9.您的居住状态:
独居
与配偶同住
与子女同住
三代同住
其他（请注明）
*
10.您的主要照顾着:
配偶
子女
自己自理
护工
其他（请注明）
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11.您主要心血管疾病诊断:
冠心病
心力衰竭
心律失常
心肌病
其他（请注明）
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12.您的心功能分级:
Ⅰ 级
Ⅱ 级
Ⅲ 级
Ⅳ 级
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13.您合并慢性病数量:
0 种
1 种
2 种
≥3 种（如高血压、糖尿病、脑梗等）
*
14.您患病时长:
＜1 年
1~5 年
6~10 年
＞10 年
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15.既往心血管住院次数:
0 次
1 次
2 次
≥3 次
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16.长期服药种类数量:
0~2种
3~5种
6种及以上
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17.AI接触场景（可多选）:【多选题】
AI影像诊断
AI心电图分析
AI病情风险评估
AI用药推荐
AI随访管理
其他（请注明）
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18.对医疗AI的信任程度:
不信任
一般
比较信任
非常信任
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19.疾病认知水平:
差
一般
良好
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以下问题反映您对与您接触的医生的信任态度。请标明您对下列陈述的认同程度，每一行只能选择一项

非常认同比较认同一般很难认同非常不认同
1.为了保证我的健康，我的医生会做所有可能做的事。
1.为了保证我的健康，我的医生会做所有可能做的事。
2.我的医生总是以他自己是否方便作为选择治疗手段的依据，而不是这些治疗是否适合我的情况。
2.我的医生总是以他自己是否方便作为选择治疗手段的依据，而不是这些治疗是否适合我的情况。
3.医生的水平没有达到我认为医生应该达到的程度。
3.医生的水平没有达到我认为医生应该达到的程度。
4.我的医生很细致、很体贴 
4.我的医生很细致、很体贴 
5.我觉得医生选择的治疗方案对我而言是最合适的。 
5.我觉得医生选择的治疗方案对我而言是最合适的。 
6.我的医生会向我解释所有可能采取的治疗方案之间有何不同。 
6.我的医生会向我解释所有可能采取的治疗方案之间有何不同。 
7.我感觉医生没有认真地倾听我向他反映的情况。
7.我感觉医生没有认真地倾听我向他反映的情况。
8.我的医生把我的利益放在第一位，而不是他自己或医院的利益。
8.我的医生把我的利益放在第一位，而不是他自己或医院的利益。
9.我可以毫不犹豫地将我的生命安全交给我的医生。
9.我可以毫不犹豫地将我的生命安全交给我的医生。
10.总之，我信任我的医生。
10.总之，我信任我的医生。
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以下问题反映您对自己的信任态度。请标明您对下列陈述的认同程度，每一行只能选择一项。

完全正确多数正确有点正确完全不正确
1.如果我尽力去做的话，我总是能够解决问题的。
1.如果我尽力去做的话，我总是能够解决问题的。
2.即使别人反对我，我仍有办法取得我所要的。
2.即使别人反对我，我仍有办法取得我所要的。
3.对我来说，坚持理想和达成目标是轻而易举的。
3.对我来说，坚持理想和达成目标是轻而易举的。
4.我自信能有效地应付任何突如其来的事情。
4.我自信能有效地应付任何突如其来的事情。
5.以我的才智，我定能应付意料之外的情况。
5.以我的才智，我定能应付意料之外的情况。
6.如果我付出必要的努力，我一定能解决大多数的难题。
6.如果我付出必要的努力，我一定能解决大多数的难题。
7.我能冷静地面对困难，因为我信赖自己处理问题的能力。
7.我能冷静地面对困难，因为我信赖自己处理问题的能力。
8.面对一个难题时，我通常能找到几个解决方法。
8.面对一个难题时，我通常能找到几个解决方法。
9.有麻烦的时候，我通常能想到一些应付的方法。
9.有麻烦的时候，我通常能想到一些应付的方法。
10.无论什么事在我身上发生，我都能应付自如。
10.无论什么事在我身上发生，我都能应付自如。
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以下问题反映您在医疗场景下对计算机AI的信任态度。请标明您对下列陈述的认同程度，每一行只能选择一项

完全同意比较同意一般不太同意完全不同意
1.我相信人工智能（如 ChatGPT、文心一言等）会为我的最大利益着想。
1.我相信人工智能（如 ChatGPT、文心一言等）会为我的最大利益着想。
2.我相信当我需要帮助时，人工智能（如 ChatGPT、文心一言等）会尽其所能为我提供协助。
2.我相信当我需要帮助时，人工智能（如 ChatGPT、文心一言等）会尽其所能为我提供协助。
3.我相信人工智能（如 ChatGPT、文心一言等）愿意了解我的需求与偏好。
3.我相信人工智能（如 ChatGPT、文心一言等）愿意了解我的需求与偏好。
4.我相信人工智能（如 ChatGPT、文心一言等）能够有效辅助我学习的过程。
4.我相信人工智能（如 ChatGPT、文心一言等）能够有效辅助我学习的过程。
5.我相信人工智能（如 ChatGPT、文心一言等）能很好地承担学习辅助的角色。
5.我相信人工智能（如 ChatGPT、文心一言等）能很好地承担学习辅助的角色。
6.我相信人工智能（如 ChatGPT、文心一言等）具备我所期待的全部功能，可为学习提供有效支持。
6.我相信人工智能（如 ChatGPT、文心一言等）具备我所期待的全部功能，可为学习提供有效支持。
7.如果我使用人工智能（如 ChatGPT、文心一言等），我认为我可以完全信赖它。
7.如果我使用人工智能（如 ChatGPT、文心一言等），我认为我可以完全信赖它。
8.我能够始终信任人工智能（如 ChatGPT、文心一言等）来辅助我的学习。
8.我能够始终信任人工智能（如 ChatGPT、文心一言等）来辅助我的学习。
9.我信赖人工智能（如 ChatGPT、文心一言等）所提供的信息。
9.我信赖人工智能（如 ChatGPT、文心一言等）所提供的信息。
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