老年人居家养老护理服务需求的调查问卷

*

1.

您的性别

男

女

*

2.

您的年龄

*

3.

您的婚姻状况

已婚

丧偶

离异

未婚

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7.

您对以下居家养老护理服务的需求程度

	非常需要	比较需要	一般	不太需要	不需要
助餐服务（如送餐上门、助餐）
助餐服务（如送餐上门、助餐）
助浴服务（如上门助浴）
助浴服务（如上门助浴）
助洁服务（如家庭清洁）
助洁服务（如家庭清洁）
助行服务（如陪同外出）
助行服务（如陪同外出）
康复护理服务（如康复训练指导）
康复护理服务（如康复训练指导）
医疗保健服务（如定期体检、慢病管理）
医疗保健服务（如定期体检、慢病管理）
精神慰藉服务（如心理疏导、陪伴聊天）
精神慰藉服务（如心理疏导、陪伴聊天）

*

11.

您对目前社区提供的居家养老相关服务的满意程度

很不满意

很满意

1
2
3
4
5

*

12.

如果您使用过居家养老护理服务，您向他人推荐该服务的可能性有多大？

不可能

极有可能

0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

*

13.

您对目前居家养老护理服务有哪些具体的意见或建议？

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