道家·香养清修营学员信息登记表

欢迎您参加道家香修清修营！为了给您提供安全、舒适、个性化的修习体验，请您如实填写本表。您的个人信息将严格保密，仅用于营期服务与安全保障。如有任何疑问，请联系客服。
第一部分：基础身份信息
*
1.
您的姓名（请填写真名，与身份证信息一致）
*
2.
您的性别
男
女
*
3.
您的年龄
*
4.
您的联系电话
*
5.
您的微信号（方便加入营期交流群）
*
6.
紧急联系人联系方式
*
7.
紧急联系人与本人关系
配偶
父母
子女
兄弟姐妹
朋友
其他

第二部分：健康与医疗信息（非常重要）

请如实填写，这将直接影响我们为您安排的课程强度、饮食方案及应急预案。如有隐瞒，营期内因健康问题产生的风险需自行承担。

*
9.

当前总体健康状况：

良好
一般
较弱
正在康复中
*
10.
是否患有以下疾病（可多选）【多选题】
无
高血压
心脏病/冠心病
哮喘
癫痫
糖尿病
甲状腺功能异常
抑郁症/焦虑症/双相情感障碍
其他精神疾病
腰椎间盘突出/颈椎病/关节炎/骨质疏松
慢性肾病/肝病
其他
*
12.
过去一年是否做过大型手术
是
否
*
13.
是否正在服用处方药物
是
否
*
15.
是否有食物过敏
是
否
*
17.
是否有其他过敏（如花粉、尘螨、昆虫叮咬、特定香料等）
是
否
*
19.
您是否佩戴心脏起搏器、人工关节、金属植入物或其他医疗器械？
是
否
*
22.
日常运动习惯（功法课程强度参考）
几乎不运动
偶尔散步/轻量活动（每周1-2次）
规律运动（每周3次以上）
有瑜伽/太极/传统功法基础
有高强度运动习惯（跑步、健身等）
*
23.
是否有过静坐/冥想经验？
无
偶尔尝试
规律练习
*
24.
近期是否有失眠、严重焦虑或情绪剧烈波动？
是
否
*
26.
您希望营期工作人员特别了解的其他健康注意事项：

第三部分：服装与装备尺码

营地会为每位学员准备统一修习服装（如练功服、练功鞋）、部分户外装备及纪念礼品。请准确填写尺码，以便我们提前准备。
*
27.
请您根据图片选择套装尺码（短褂款）
2XS
XS
S
M
L
XL
2XL
3XL
*
28.
请您根据图片选择鞋子尺码

第四部分：饮食与特殊需求

*
29.

是否有必须避免的食物（非过敏，如宗教禁忌、饮食习惯），若有请说明

*
30.
清修营期间全程禁酒，您是否同意遵守？
同意遵守
需要沟通

第五部分：知情同意与授权

*
31.
健康声明：本人确认以上健康信息如实填写，理解清修营包含静坐、轻度功法、手工制作等活动，如本人隐瞒健康状况导致意外，责任自行承担。
已阅读并同意
*
32.
照片/视频使用授权：营地可能在营期拍摄活动照片/视频用于宣传（朋友圈、小红书、公众号等）。您是否同意使用包含您形象的照片/视频？
同意，可用于宣传推广
同意，但仅用于学员内部纪念，不对外公开
不同意，请勿拍摄我的正面形象
*
33.
紧急医疗授权：如在营期间本人突发疾病或意外，且无法自行决策时，授权营地工作人员将本人送往最近医疗机构救治，并联系紧急联系人。
已阅读并同意
*
34.
物品保管声明：贵重物品请随身携带或交前台保管，营地不对个人物品的遗失或损坏承担责任（除非因营地过失导致）。
已阅读并理解

温馨提示

如您的健康状况或到达时间发生变化，请至少提前5天告知我们，以便调整安排。

营期《入营须知》将在确认您的入营名额后发送给您，请注意查收。

期待与您在香修中相遇，共赴一场身心回归之旅。

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