合川区大南街教育集团新生情况调查问卷

亲爱的大幼准家长：

      欢迎您的孩子报读大南街幼儿园，为加深了解对孩子的了解，方便以后更好照顾孩子。我们将对宝贝的基本情况进行了解，请您根据宝贝实际情况如实填写。所有信息仅用于教育教学及保育服务，我们将严格保密。您现在的用心将会带来将来宝贝入园后的省心！
一、幼儿基本信息
*
1.
幼儿姓名:
*
2.
出生年月:
*
3.
性别:
二、健康状况
*
4.
孩子目前的身体状况（若有特殊病史，比如:先天性心脏病、癫痫之类需要老师特别关注的健康情况请一定告知）:
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5.
是否有过敏史（如有，请注明过敏物）:
*
6.
是否有进行预防接种?（是否）
是
否
*
7.

曾患病症（可多选）

【多选题】
水痘
白喉
百日咳
麻疹
*
8.

常患病症（可多选）：

【多选题】
感冒
扁桃腺炎
腹泻
发烧抽筋
过敏症
其他
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9.
您的孩子是否能够独立吃饭?
A 是
B 否
*
10.
您的孩子是否会用筷子吃饭?
A 是
B 否
*
11.
吃一顿饭大约需要多少时间?
少于10分钟
10-20分钟
20-30分钟
超过30分钟
*
12.
孩子是否有午睡习惯?（是/否）【多选题】
是
否
*
13.
一般午睡时长约为:
*
14.
睡前有没有特别的习惯，例如:
*
15.
如厕方面的能力
能自主如厕
能自主表达如厕需求
需要成人提醒
*
16.
是否尿床?
经常
偶尔
不会
*
17.
洗手、擦手等卫生习惯表现
可以自主盥洗
能自主表达盥洗需求
需要成人提醒
四、语言与表达
*
18.
孩子平时使用的主要语言
普通话
方言
其他:
*
19.
孩子表达需求常用的方式
语言
动作
表情等
五、情绪与社交
*
20.
孩子在陌生环境或与不熟悉的人接触时通常表现如何?
*
21.
孩子情绪不佳时，通常怎样能够缓解
如拥抱
语言安抚
独处等
六、兴趣与喜好
*
22.
孩子平时喜欢哪些活动【多选题】
涂涂画画
听故事
搭积木、
唱歌跳舞
其他
*
23.
孩子是否喜欢玩电子产品?
是
否
*
24.
孩子喜欢的玩具或物品类型:
*
25.
孩子主要由谁照顾:
父母
祖父母、外祖父母
保姆
其他
*
26.
孩子入园后主要由谁接送:
父母
祖父母、外祖父母
保姆
其他
*
27.
每日父母陪伴孩子的时间大约为:
少于1小时
1-2小时
2-3小时
超过3小时
*
28.
家里有几个小孩?
1个
2个
3个
其他
*
29.
家里排行第几?
第1个
第2个
第3个
其他
*
30.
孩子是否曾入读过托班或早教机构?如有，请简要说明孩子当时的适应情况:
*
31.

家长对孩子的培养主要侧重于哪些方面？（可多选）

学习能力
社交能力
兴趣爱好
品德教育
身体健康
其他
八、家长寄语（可选）
*
32.
您希望老师特别关注孩子的方面:
*
33.
结合孩子实际情况，您是否还有特别的想法或请求:
填表人:
与幼儿关系:
日期:
再次感谢您耐心填写！我们期待与您携手，共同陪伴孩子度过愉快的幼儿园生活。
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