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*
1.
孩子的喜欢的食物是否容易改变
是
否
*
2.
孩子是否会因为一点小事就出现强烈的反应或情绪波动
是
否
*
3.
孩子是否容易忽悲忽喜
是
否
*
4.
孩子是否容易生气
是
否
*
5.
孩子遇到困难挫折后难以平静下来
是
否
*
6.
孩子是否经常看起来不开心或悲伤
是
否
*
7.
孩子是否容易哭
是
否
*
8.
孩子对新鲜事物是否害怕尝试
是
否
*
9.
孩子是否过分依赖大人
是
否
*
10.
孩子是否容易紧张、紧绷或焦虑
选项1
选项2
*
11.
孩子是否经常说自己肚子不舒服(排除器质性病因)
是
否
*
12.
孩子是否经常说自己头疼
是
否
*
13.
孩子是否经常感到恶心、想吐
是
否
*
14.
孩子是否存在视力问题,如视物模糊(但医学检查无异常)
是
否
*
15.
孩子是否经常出现皮肤问题(瘙痒、皮疹等)
是
否
*
16.
孩子是否经常看起来在发呆或茫然状态
是
否
*
17.
孩子是否有刻意回避他人眼神
是
否
*
18.
孩子喜欢外出吗
喜欢
不喜欢
*
19.
孩子对周围事物是否好奇、关心
是
否
*
20.
孩子是否喜欢和小朋友们一起玩耍
是
否
*
21.
孩子平常属否容易入睡
是
否
*
22.
孩子睡觉时是否有多动、翻来覆去
是
否
*
23.
孩子是否经常因做梦惊醒
是
否
*
24.
孩子能否自己独自睡觉
能
不能
*
25.
孩子是否经常夜惊或半夜醒来哭闹
是
否
*
26.
孩子是否能集中注意力
是
否
*
27.
孩子是否经常坐立不安、动个不停
是
否
*
28.
孩子能否专注做一件事
能
不能
*
29.
孩子做事或活动时动作是否协调连贯
是
否
*
30.
孩子是否经常漫无目的走动
是
否
*
31.
孩子是否经常发脾气
是
否
*
32.
孩子有无故意破坏家里或别人的东西
有
无
*
33.
孩子是否经常违抗父母或老师的指令
是
否
*
34.
孩子是否会突然尖叫或大喊大叫
是
否
*
35.
孩子是否挑食
是
否
*
36.
孩子是否害怕特定的动物、情景或地方
是
否
*
37.
孩子是否经常啃咬指甲
是
否
*
38.
孩子是否经常做一些重复性的动作
是
否
*
39.
孩子姓名
*
40.
孩子出生年月
*
41.
孩子是男孩/女孩
男孩
女孩
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