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维他纤维 × 星火德普「肠道焕新 · 轻盈体态」健康体验营报名调研问卷
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欢迎参加本次健康体验营报名调研。本问卷是为了激活店主私域流量,助力店主拓展维他会员,完成约需5—8分钟,用于体验营的报名筛选、入选通知与活动服务。我们遵循《个人信息保护法》最小必要原则收集信息,不会用于其他商业用途,也不会向第三方提供。提交问卷即表示您已知晓并同意上述数据用途。请按照您的真实情况作答,题目没有对错之分。
第一部分 · 基本信息
*
1.
您的姓名是?
*
2.
您的年龄是?
请填写实际年龄,单位为岁。
*
3.
您的性别是?
男
女
*
4.
您的身高是?
请填写数字,单位为厘米。
*
5.
您的体重是?
请填写数字,单位为公斤。
*
6.
您的联系电话是?
用于活动入选通知。
*
7.
您是店主吗?
用于入选管理员条件审核。
是
否
*
8.
您作为群主且大群人数不少于400位的群,有几个?
用于入选管理员条件审核,请填写数字。
第二部分 · 肠道自评
*
9.
您目前的排便周期或频率是?
每天1—2次,规律正常
每2天1次
每3天1次
3天以上1次
不规律,时好时坏
经常便秘,需药物辅助才能排便
*
10.
您每次的排便量大致是?
很少,感觉没排干净
适中,感觉基本排空
较多,排得很通畅
时多时少,不固定
不太关注,不确定
*
11.
您日常的排便形态或形状最接近以下哪种?
颗粒状,像羊粪球一样干硬分散
成形但偏干硬,呈条状或块状
香蕉状,表面光滑,软硬适中
糊状,偏软,不成形
水样,完全不成形
不固定,时而干硬时而偏软
*
12.
您是否有以下肠道不适症状?
【多选题】
可多选,如有其他情况请选择其他并补充说明。
排便不畅或排便费力
排便不干净,总有残留感
腹胀或胀气
大便干硬
肠胃敏感或容易腹泻
腹痛或腹部不适
食欲下降或消化不良
没有明显不适
其他
*
13.
您近一个月腹部胀气或腹胀的感受是?
经常腹胀,几乎每天都有
偶尔腹胀,几天一次
很少腹胀,基本没有
不太确定,没留意过
第三部分 · 日常饮食结构
*
14.
您每天各类食物的摄入量大约是多少?
以「拳头大小」为参照,1个拳头约等于您自己握拳的大小,约200—250克。例如1碗米饭约等于1个拳头。
不到1拳
1拳
2拳
3拳
3拳以上
主食或碳水(米饭、面食、杂粮、薯类等)
主食或碳水(米饭、面食、杂粮、薯类等)
蔬菜(绿叶菜、瓜果类、根茎类等)
蔬菜(绿叶菜、瓜果类、根茎类等)
水果(苹果、香蕉、橙子等)
水果(苹果、香蕉、橙子等)
肉蛋奶或蛋白质(肉类、鸡蛋、牛奶、豆制品等)
肉蛋奶或蛋白质(肉类、鸡蛋、牛奶、豆制品等)
第四部分 · 健康基础与用药史
*
15.
您是否有以下身体基础病?
【多选题】
可多选,如有其他情况请选择其他并补充说明。
高血压
糖尿病
高血脂或高胆固醇
心血管疾病(冠心病、心绞痛等)
甲状腺问题(甲亢或甲减)
肝脏疾病
肾脏疾病
无以上疾病
其他
*
16.
您是否有以下肠道相关疾病或病史?
【多选题】
可多选,如有其他情况请选择其他并补充说明。
痔疮
肠炎或结肠炎
肠息肉
胃炎或胃溃疡
肠易激综合征
肛裂或肛瘘
消化不良或功能性胃肠病
无以上疾病
其他
*
17.
您是否有过肠道或消化道手术?
否
是,曾做过
*
18.
请说明手术名称及时间。
*
19.
您目前是否在服用以下肠道相关药物或保健品?
【多选题】
可多选,如有其他情况请选择其他并补充说明。
通便药(如开塞露、乳果糖、番泻叶、芦荟胶囊等)
益生菌或益生元(如乳酸菌素、双歧杆菌等)
膳食纤维补充剂(如纤维粉、纤维片等)
止泻药(如蒙脱石散、洛哌丁胺等)
胃肠动力药(如莫沙必利、多潘立酮等)
中药调理(如润肠通便方剂等)
未服用任何肠道相关药物或保健品
其他
第五部分 · 体重与体态状况
*
20.
您目前是否有体重管理的需求?
有,正在控制体重
有,希望减重但一直没坚持下来
有一点,想控制但不能太刻意
没有,对体重满意
*
21.
您是否感觉腹部肥胖或腰围偏大?
明显偏大,想改善
有一点,能感觉到
正常,不明显
不太确定
*
22.
您近半年的体重变化趋势是?
体重在上升
基本稳定
在下降
时升时降,不稳定
第六部分 · 产品使用经验
*
23.
您是否使用过膳食纤维类或通便类产品?
正在使用,效果不错
用过但效果不明显
没用过,但有兴趣了解
没用过,也不太感兴趣
第七部分 · 参与意愿与打卡承诺
*
24.
您是否愿意坚持7天打卡加2周补卡,并完成累计7次有效打卡?
非常愿意,一定坚持完成
比较愿意,会尽量坚持
一般,看情况
不太愿意
*
25.
您是否愿意以文字加实拍的形式,真实分享自己的饮用体感?
非常愿意,能如实记录分享
愿意,但希望简单一些
不太愿意公开分享
*
26.
如果体验后觉得效果好,您是否愿意购买正装继续服用?
一定买,只要有效果
大概率会买
看价格再决定
不太确定
*
27.
您是否愿意在社群或朋友圈分享自己的体验感受?
非常愿意,喜欢分享
偶尔会分享
不太喜欢分享
第八部分 · 社群活跃度
*
28.
您是否参加过星火德普店主或相关社群的课程或活动?
是,目前是活跃学员或群成员
参加过一些活动
听说过但没参加过
没听说过
*
29.
您日常使用微信社群或微信群的频率是?
每天都看,很活跃
经常看,偶尔发言
偶尔看一下
很少看
*
30.
您希望每天的打卡时间段是?
早上6:00—9:00
上午9:00—12:00
下午14:00—17:00
晚上19:00—22:00
*
31.
您对本次健康体验营还有哪些期待或想了解的内容?
选填,可简要描述您的想法。
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