电话随访

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您的姓名？
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您的患侧是？
左
右
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您的随访时间是？
治疗前
治疗后一周
治疗后3个月
治疗后6个月
治疗后12个月
KOOS KNEE SURVEY
说明:这个调查会询问一些关于您的膝盖的问题。这些信息将会帮助我们了解您对膝盖的感觉以及您进行日常活动的能力。在回答每个问题时，请在合适的方框内打勾，每题只能选一个答案。如果您不是很确定怎样回答一个问题，请尽量选择一个您认为最好的答案
一、症状 
请想一下您上个星期膝盖的症状，然后回答这些问题
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S1.您的膝盖有肿胀吗?
没有
很少有
有时有
经常有
总是有
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S2. 在活动您的膝盖时，您有没有感到摩擦，听到喀嚓声或是其他的声音?
没有
很少有
有时有
经常有
总是有
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S3.在您的膝盖活动时，有被卡住或锁住的感觉吗?
没有
很少有
有时有
经常有
总是有
*
S4.您能够完全伸直您的膝盖吗?
总是能
经常能
有时能
很少能
从不能
*
S5. 您能够完全弯曲您的膝盖吗?
总是能
经常能
有时能
很少能
从不能
二、僵硬

以下的问题是关于上个星期您所感受到膝关节僵硬的程度。僵硬是指在活动膝关节的时候，您感受到行动受到限制或者缓慢。

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S6.早晨当您醒来的时候，您的膝关节僵硬得有多严重?
没有
轻微的
中等的
严重的
非常严重的
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S7.在一天当中的晚些时候,当您坐下,躺下或休息时，您膝关节僵硬的有多严重?
没有
轻微的
中等的
严重的
非常严重的
三、疼痛
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P1.您有多经常会感觉到膝盖的疼痛?
没有
每个月
每个星期
每天
总是
上个星期，在以下活动中，您膝盖的疼痛达到何种程度?
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P2. 扭动/以膝盖为中心转动
没有
轻微的
中等的
严重的
非常严重的
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P3. 完全伸直膝盖
没有
轻微的
中等的
严重的
非常严重的
*
P4. 完全弯曲膝盖
没有
轻微的
中等的
严重的
非常严重的
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P5.在平坦的路面行走
没有
轻微的
中等的
严重的
非常严重的
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P6. 上楼梯或下楼梯
没有
轻微的
中等的
严重的
非常严重的
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P7.晚上在床上的时候
没有
轻微的
中等的
严重的
非常严重的
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P8.坐着或躺着
没有
轻微的
中等的
严重的
非常严重的
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P9.站直
没有
轻微的
中等的
严重的
非常严重的
四、功能，日常生活

以下的问题是关于您的身体功能的。这些是指您行动和照顾自己的能力。对以下的每项活动，请指出在上个星期您因为您的膝盖而感受到的困难程度。

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A1.下楼梯
没有困难
轻微的困难
中等的困难
非常困难
极其困难
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A2.上楼梯
没有困难
轻微的困难
中等的困难
非常困难
极其困难
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A3.从坐的姿势起身
没有困难
轻微的困难
中等的困难
非常困难
极其困难
*
A4.站着
没有困难
轻微的困难
中等的困难
非常困难
极其困难
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A5.弯向地面/捡起东西
没有困难
轻微的困难
中等的困难
非常困难
极其困难
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A6.在平坦的表面行走
没有困难
轻微的困难
中等的困难
非常困难
极其困难
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A7.进/出汽车
没有困难
轻微的困难
中等的困难
非常困难
极其困难
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A8.上街购物
没有困难
轻微的困难
中等的困难
非常困难
极其困难
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A9.穿短袜/长袜
没有困难
轻微的困难
中等的困难
非常困难
极其困难
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A10.起床
没有困难
轻微的困难
中等的困难
非常困难
极其困难
*
A11. 脱去短袜/长袜
没有困难
轻微的困难
中等的困难
非常困难
极其困难
对以下的每项活动，请指出在上个星期您因为您的膝盖而感受到的困难程度。
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A12. 躺在床上(翻身，保持膝盖位置)
没有困难
轻微的困难
中等的困难
非常困难
极其困难
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A13.洗澡
没有困难
轻微的困难
中等的困难
非常困难
极其困难
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A14.坐着
没有困难
轻微的困难
中等的困难
非常困难
极其困难
*
A15.上厕所
没有困难
轻微的困难
中等的困难
非常困难
极其困难
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A16.重的家务(搬很重的箱子，擦地板，等等)
没有困难
轻微的困难
中等的困难
非常困难
极其困难
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A17. 轻的家务(做饭，除尘，等等)
没有困难
轻微的困难
中等的困难
非常困难
极其困难
五、功能，体育及娱乐活动
以下这些问题是关于您的身体处在较高活动水准时的功能。请根据上个星期您因为膝盖的问题而感受到的困难程度来回答这些问题。
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SP1.蹲着
没有困难
轻微的困难
中等的困难
非常困难
极其困难
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SP2.跑步
没有困难
轻微的困难
中等的困难
非常困难
极其困难
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SP3.跳跃
没有困难
轻微的困难
中等的困难
非常困难
极其困难
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SP4.扭动/以膝盖为中心转动
没有困难
轻微的困难
中等的困难
非常困难
极其困难
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SP5.跪下
没有困难
轻微的困难
中等的困难
非常困难
极其困难
六、生活质量
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1.您有多经常会意识到您的膝盖问题?
从不
每月
每周
每天
一直
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2.为了避免可能伤害到膝盖的活动，您有改过您的生活方式吗?
从没有
稍许有
中度的
严重的
非常严重的
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3.您因为对自己的膝盖缺乏信心而受到的困扰程度有多大?
没有
轻微的
中等的
严重的
非常严重的
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4.总的来说，您的膝盖会给您带来多大的困难?
没有困难
轻微的困难
中等的困难
非常困难
极其困难
疼痛数字评价量表 (Numerical Rating Scale，NRS)
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NRS用0-10代表不同程度的疼痛，应该询问患者疼痛的程度，作出标记，或者让患者自己画出一个最能代表自身疼痛程度的数字，0无痛，1-3轻度疼痛(疼痛不影响睡眠)，4-6中度疼痛，7-9重度疼痛(不能入睡或者睡眠中痛醒)，10剧痛
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
WOMAC膝骨关节炎指数评分表
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1.疼痛亚表
完全不痛轻度疼痛中等疼痛较重疼痛重度疼痛
（1）在平坦的路上行走
（1）在平坦的路上行走
（2）上楼梯或下楼梯
（2）上楼梯或下楼梯
（3）晚上，在床上时（打扰您睡觉的疼痛）
（3）晚上，在床上时（打扰您睡觉的疼痛）
（4）坐着或躺着
（4）坐着或躺着
（5）挺直身体站着
（5）挺直身体站着
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2.僵硬亚表
没有僵硬轻度僵硬中等僵硬较重僵硬重度僵硬
（1）您的僵硬状况在早晨刚醒来时有多严重
（1）您的僵硬状况在早晨刚醒来时有多严重
（2）僵硬状况在坐、卧或休息之后有多严重
（2）僵硬状况在坐、卧或休息之后有多严重
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3.功能亚表
没有困难稍有困难较为困难需要帮助帮助无法完成
（1）下楼梯
（1）下楼梯
（2）上楼梯
（2）上楼梯
（3）由坐着站起来
（3）由坐着站起来
（4）站着
（4）站着
（5）向地面弯腰
（5）向地面弯腰
（6）在平坦的地面上行走
（6）在平坦的地面上行走
（7）进出小轿车或上下公交车
（7）进出小轿车或上下公交车
（8）出门购物
（8）出门购物
（9）穿上您的袜子
（9）穿上您的袜子
（10）从床上起来
（10）从床上起来
没有困难稍有困难较为困难需要帮助帮助无法完成
（11）脱掉您的袜子
（11）脱掉您的袜子
（12）躺在床上
（12）躺在床上
（13）走出浴缸
（13）走出浴缸
（14）坐着的时候
（14）坐着的时候
（15）从坐马桶上到从马桶上站起来
（15）从坐马桶上到从马桶上站起来
（16）做繁重的家务活
（16）做繁重的家务活
（17）做轻松的家务活
（17）做轻松的家务活
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