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农村初中生（留守儿童）身心健康与成长状况调查问卷
录音中...
亲爱的同学： 你好！为了更精准地关注每一位同学的成长，学校正在开展一项关于大家学习、生活及身心健康状况的调查。 本问卷采用记名方式（请填写真实姓名），目的是为了建立“一生一策”的成长档案，以便老师能更好地了解你的需求，为你提供个性化的帮助和支持。我们将严格保密你的个人隐私，所有数据仅用于学校内部的教育研究与帮扶工作，请放心如实填写。 感谢你的信任与配合！
第一部分：基本信息与情感依恋 本部分旨在了解你的基本生活背景及与父母的情感连接情况。
*
1.
姓名
*
2.
性别
男
女
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3.
年级
初一
初二
初三
*
4.
你的留守情况
父母都在家
父亲外出，母亲在家
母亲外出，父亲在家
父母双方都外出（双亲外出）
*
5.
目前的监护人主要是
父母
祖父母/外祖父母
其他亲戚
自己独自居住
*
6.
当父母外出打工离开家时，你的内心通常是
虽然不舍，但理解他们是为了家庭
感到非常难过，甚至会偷偷哭泣
已经习惯了离别，没什么特别的感觉（麻木）
有点生气，觉得他们只顾挣钱不顾我
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7.
当你遇到危险或生病时，你最希望第一时间出现在你身边的人是
父母
现在的监护人（爷爷奶奶等）
老师
没有特别希望的人，靠自己
第二部分：阅己——自我认知与生活习惯 本部分旨在了解你对自己日常行为习惯及其影响的认知情况。
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8.
你平均每天使用手机/电脑娱乐（刷视频、打游戏、聊天）的时间是
住校期间不使用，仅在周末或节假日使用
1小时以内
1-2小时
2小时以上
*
9.
你通常的入睡时间是
22:30之前
22:30 - 23:00
23:00 - 23:30
23:30之后
*
10.
你的早餐习惯通常是
每天都吃，且营养均衡
偶尔吃，或者随便吃点零食
经常不吃，睡懒觉错过时间
没人做，自己也不会弄
*
11.
你是否意识到熬夜或沉迷网络对你的身体（如长痘、视力、精神）和情绪产生了负面影响
非常清楚，影响很大
知道一些，但没太在意
不太清楚
完全没有影响
第三部分：悦己——身心状态与中医情志 本部分结合中医“形神合一”与“情志致病”理念，了解你的生理健康与情绪状态。
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12.
（生理）你最近是否经常出现以下身体不适
【多选题】
面部痤疮（青春痘）增多/面色暗沉
眼睛干涩、视力模糊
食欲不振、脾胃不适
容易疲劳、肢体乏力
没有明显不适
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13.
（情绪）最近两周，你是否感到情绪低落、焦虑或易怒
总是如此
经常如此
偶尔如此
从不如此
*
14.
当你感到非常生气或委屈时，你通常会
冷静下来沟通解决
忍着不说话，生闷气
大喊大叫或动手打架
感到头晕、胸闷或肝区不适
*
15.
如果你长时间思念父母，你的食欲会受到影响吗
不会，吃饭很香
有时会，感觉吃不下
经常会，食之无味
不想念父母
*
16.
你是否能够自主安排自己的作息和课余时间，而不是被手机“绑架”
完全可以自主安排
基本可以，偶尔失控
很难控制自己
完全无法控制
第四部分：越己——现实投入、韧性与未来 本部分了解你从虚拟世界回归现实生活的情况、面对挫折的态度及对未来的规划。
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17.
除了上网，你平时是否参与以下现实活动
【多选题】
体育锻炼（跑步、篮球、跳绳等）
课外阅读
兴趣社团（绘画、音乐、手工等）
与同学朋友面对面交流玩耍
基本不参与，主要靠上网消磨时间
*
18.
如果你在考试中失利或受到老师批评，你通常会怎么想
反思错误，下次努力
觉得自己不够聪明，有点沮丧
想放弃，觉得自己不行
把气撒在别人或物品上（如摔东西）
*
19.
你相信通过自己的努力，可以改变目前的生活状况或未来的命运吗
非常相信，命运掌握在自己手里
比较相信
不太相信，感觉很难
完全不相信
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20.
你是否觉得自己比非留守儿童（父母在身边的同学）更独立、更能干
是的，我比他们更会照顾自己
差不多，大家都一样
不是，我觉得自己比他们差，很多事情做不好
不清楚
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21.
对于未来，你最大的愿望是
努力学习考上高中/大学，走出农村
早点辍学去父母打工的城市，和他们在一起
学一门技术，以后在老家附近工作
没想过，过一天算一天
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22.
你为了实现未来的愿望，制定了具体的行动计划吗
制定了详细计划，并在执行
有大概的想法，但没写下来
没想过具体怎么做
觉得计划赶不上变化，没必要计划
第五部分：社会与同伴支持 本部分了解家庭、同伴对你的支持情况。
*
23.
父母在外务工期间，和你联系的主要内容通常是
询问身体健康和生活起居
询问学习成绩和作业完成情况
叮嘱要听话、注意安全
很少联系，没什么话说
*
24.
你的父母或监护人是否会关注你的作息和身体健康（不仅仅是成绩）
经常关注，会督促我早睡、运动
偶尔关注
很少关注，只管吃饱穿暖
几乎不管
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25.
当你生病（如感冒发烧）时，通常是谁带你去看病
父母（打电话让他们回来或远程指导）
现在的监护人
自己去买药或忍着
老师
*
26.
你觉得你最好的朋友能真正理解你的处境（留守）和心情吗
非常理解，我们无话不谈
比较理解
不太理解，他们父母都在身边
完全不理解
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27.
你认为做一个“听话”的孩子，和“表达真实的自己”，哪个更重要
表达真实的自己更重要
做一个听话的孩子更重要
两者都重要
都不重要，只要不惹麻烦就行
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