ASD基因检测个人信息采集

为了更准确解读报告，请如实填写，个人信息会保密。
1.
编号
*
2.
患儿姓名
*
3.
孩子的性别：
男
女
*
4.
孩子的出生年月日（比如，2025.05.12）
*
5.
联系人姓名（患儿爸爸或妈妈）
*
6.
联系电话
*
7.
您和孩子的关系？
*
8.
采血日期
*
9.
填写表格日期
*
10.
主要居住地址（具体到小区）
*
11.
孩子的妈妈是否有过长期不与孩子生活在一起？（6个月及以上）
是
否
*
12.
孩子的爸爸是否有过长期（6个月及以上）不与孩子生活在一起？
是
否
*
13.
父亲的最高学历
未上过学
小学
初中
高中或中专
大专或大学
研究生或以上
不知道
*
14.
母亲的最高学历
未上过学
小学
初中
高中或中专
大专或大学
研究生或以上
不知道
*
15.
去年家庭总收入约为（人民币）
＜5000
5千～1万
1万～2万
2万～5万
5～10万
10～25万
25～50万
＞50万
不知道
*
16.
目前您感觉您的经济状况
生活的很舒服
还好
精打细算
困难
必须借债
拒绝回答
*
17.
此胎是
单胎
双胞胎
多胞胎
不知道
*
18.
您的孩子在家排行第几？（如果是双胞胎或者多胞胎，请填写双胞胎中的排行）
排第1
排第2
排第3
排第3以后
*
19.
母亲怀此胎时，母亲的年龄是？
*
20.
母亲怀此胎时，父亲的年龄是？
*
21.
母亲怀此胎前，母亲的身高（cm）
*
22.
母亲怀此胎前，母亲的体重（kg）
*
23.
孩子直系亲属（父母，兄弟姐妹）是否被医生诊断过精神类疾病（包括孤独症，多动症，抑郁症，双向情感障碍，精神分裂症等疾病）？
是
否
不知道
*
25.
此胎是否为自然受孕
是
人工授精
试管婴儿
不清楚
*
26.
此胎分娩时母亲年龄？
*
27.
此胎怀孕时母亲是否被医生诊断下列妊娠并发症（妊娠糖尿病，妊娠高血压，子痫前期，子痫，妊娠期甲状腺功能减退/其他）
是
哪一种合并症？
否
*
28.
母亲在孕期是否吸烟或暴露于二手烟
从不
偶尔
规律性
不知道
*
29.
母亲在孕期是否饮酒？
从不
偶尔（特殊场合，节日）
规律性
不知道
*
30.
您的孩子出生时比预产期早或晚几周
预产期当周生产
比预产期早
早多少周
比预产期晚
晚多少周？
不知道
*
31.
您的孩子出生时体重多少克？（精确到100克即可）
*
32.
母孕期是否补充多元维生素
孕前即开始补充
孕早期开始补充
孕中期开始补充
孕晚期开始补充
孕期未补充
不清楚
*
33.
您的孩子最近一次（3个月内），身高（cm）
*
34.
您的孩子最近一次测量（3个月内），体重（kg）
*
35.
您的孩子从出生到现在就诊有无重大疾病病史
有
如果有，请填写重大疾病是？
无
不知道
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