老年糖尿病患者（桂花镇金城社区）

您的年龄：

您的性别:

男

女

您的身高（cm）：

您的体重（Kg）：

您的婚姻状况:

未婚

已婚

离异

丧偶

您的文化程度:

您的职业（退休前）：

吸烟史：

从不吸烟

以前吸烟

现在吸烟

饮酒史：

从不饮酒

以前饮酒

现在饮酒

有无糖尿病家族史：

有

无

不知晓

您的居住方式：

您的主要照顾者：

配偶

子女

其他

自己照顾自己

您的月收入金额：

1500元以下

1500-2999元

3000-4999元

5000元以上

您的居住地：

市区

城镇

农村

您的医保类型：

糖尿病患病时间：

您的糖尿病治疗方案：

您糖尿病合并并发症：

无

1-2种

3~4 种

大于5种

您曾因为糖尿病或并发症住过几次院:

您的空腹血糖值：

您平常就医取药是否方便：

方便

不太方便

很不方便

您获取糖尿病知识途径：【多选题】

1.感觉我的医生在糖尿病及护理方面的知识匮乏（）

5.感觉我的医生没有向我清晰介绍糖尿病的管理知识（）

11.感觉我的医生没有认真考虑过我的担忧（）

15.感觉没有一个可以非常规律地关注我的糖尿病医生（）

3.在处理糖尿病的日常能力方面感觉不自信（）

6.感觉我不能做到经常测试血糖（）

8.因糖尿病的一些琐事而常常感到诸事不利（）

12.感觉我没有坚持一个好的饮食计划（）

16.感觉在保持糖尿病自我管理方面不够积极（）

2.感觉糖尿病每天消耗大量精力和体力（）

4.每当想起伴随糖尿病的生活就感觉生气、害怕和压抑（）

7.不管我怎么做，感觉我的生命终将因长期的并发症而结束（）

10.感觉糖尿病控制我的生活（）

14.因糖尿病生活中的一些要求而感到不知所措（）

9.感觉我的朋友和家人对我不够支持(如计划性活动与我的安排相冲突,鼓励我吃“错误的”食物）（）

13.感觉朋友和家人不能理解糖尿病病人的生活是多么的艰难（）

17.感觉朋友和家人不能给予我想要的情感支持（）

您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友？（只选一项）

A 一个也没有

B 1—2个

C 3-5个

D 6个或6个以上

近一年来您：（只选一项）

(1)远离家人，且独居一室。

(2)住处经常变动，多数时间和陌生人住在一起。

(3)和同学、同事或朋友住在一起。

(4)和家人住在一起。

您与邻居：（只选一项）

(1)相互之间从不关心，只是点头之交。

(2)遇到困难可能稍微关心。

(3)有些邻居都很关心您。

(4)大多数邻居都很关心您。

您与同事：（只选一项）

(1)相互之间从不关心，只是点头之交。

(2)遇到困难可能稍微关心。

(3)有些同事很关心您。

(4)大多数同事都很关心您。

从家庭成员得到的支持和照顾（在无、极少、一般、全力支持四个选项中，选择合适选项）

	无	极少	一般	全力支持
I．夫妻（恋人）
I．夫妻（恋人）
II，父母
II，父母
III．儿女
III．儿女
IV．兄弟姐妹
IV．兄弟姐妹
V．其他成员（如嫂子）
V．其他成员（如嫂子）

过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助的来源有：【多选题】

过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有（多选题）【多选题】

您遇到烦恼时的倾诉方式：（只选一项）

(1)从不向任何人诉述．

(2)只向关系极为密切的1-2个人诉述。

(3)如果朋友主动询问您会说出来。

(4)主动诉述自己的烦恼，以获得支持和理解。

您遇到烦恼时的求助方式：（只选一项）

(1)只靠自己，不接受别人帮助。

(2)很少请求别人帮助。

(3)有时请求别人帮助。

(4)有困难时经常向家人、亲友、组织求援。

对于团体（如党团组织、宗教组织、工会、学生会等）组织活动，您：（只选一项）

(1)从不参加

(2)偶尔参加

(3)经常参加

(4)主动参加并积极活动。

在过去7天内，按糖尿病饮食要求合理安排饮食的天数？ [单选题]

在过去1月内，每周平均几天按糖尿病饮食要求合理安排饮食？[单选题]

在过去7天内，有几天除吃饭外摄入水果？

[单选题]

在过去7天内，摄入油腻食物或全脂奶制品的天数？

[单选题]

在过去7天内，进行持续时间>30分钟的运动情况（包括“散步”）？

[单选题]

在过去7天内，进行中等强度活动的情况（包括快走、游泳、骑车等）

[单选题]

在过去7天内，进行了血糖监测的天数？

[单选题]

在过去7天内，有几天遵循医生建议次数监测血糖？

[单选题]

在过去7天内，有几天检查了双脚？

[单选题]

在过去7天内，有几天检查了鞋子内部有无异物、平整、舒适情况的天数？

[单选题]

在过去7天内，按要求正确服用药物或注射胰岛素的天数？

[单选题]

你有信心做到每天早、中、晚三餐都在固定的时间，以固定的饭量吃饭吗？

当跟非糖尿病人同时进餐时，你有信心坚持自己原有的饮食量和种类吗？

当您饥饿时，有信心挑选出合适的食物吗？

每次运动15~30分钟，每周4~5次，你有信心做到吗？

当您在运动时，您有信心避免低血糖的发生吗？

当您的血糖升高或降低时，你对于做出正确的处理有信心吗？

当您的身体发生变化时，您有信心对身体状况作出判断并及时就医吗？

对于控制您自身的糖尿病病情，从而使它不影响生活，你有信心做到吗？

若遵从医嘱，您有信心预防并控制糖尿病引发的并发症吗？

当我遇到困难时，可以向家人得到满意的帮助

经常这样

有时这样

几乎很少

我很满意家人与我讨论各种事情以及分担问题的方式

经常这样

有时这样

几乎很少

当我想从事新的活动或发展时，家人都能接受切给予支持

经常这样

有时这样

几乎很少

我很满意家人对我的情绪(喜、怒、哀、乐)表示关心和爱护的方式

经常这样

有时这样

几乎很少

我很满意家人与我共度时光的方式

经常这样

有时这样

几乎很少