护士心理健康现状调查问卷

家庭结构

大家庭（祖孙三代、叔伯姨舅等一起生活）

核心家庭（本人、父母、兄妹一起生活）

主干家庭（祖孙三代一起生活）

单亲家庭（本人、父亲或母亲、兄妹一起生活）

组合家庭（父母亲离异后重组的家庭）

其他家庭（请注明）

您好!感谢您参加我的心理测评。答案没有对错之分，请您认真阅读并客观地填写此问卷，您的配合是对我们最大的支持。我们承诺对本次调查严格保密，请不要有任何顾虑。以下问卷中列出了有些人可能会有的问题，请仔细地阅读每一条，然后根据最近两星期以内下述情况影响你的实际感觉，在五个答案里选择一个最适合你的答案，谢谢各位老师，1 ~ 5 分别代表“从无”、“轻度”、“中度”、“偏重”、“严重”

您好！为深入、真实地了解您社会支持现状及影响因素的分析，特开展本次调查。本问卷匿名填写，回答没有对错与好坏之分，数据仅用于同统计分析，请您放心如实填写。感谢您的支持与配合！第 1 ~ 5 条、 8 ~ 10 条采用 4 级评分法，选择 1、2、3、4 项分别计 1、2、3、4 分。第 6 ~ 7 条如回答“无任何来源”者，则计为 0 分，如回答“下列来源”者，有几个来源就计几分。

1.您有多少个关系密切的朋友可以给您提供支持和帮助?（请选择一个）【多选题】

1个也没有

1-2个

3-5个

6个或6个以上

2.近一年来，您的居住情况是:（请选择一个）

远离家人，独居一室

经常搬家，与陌生人住在一起

与同学、同事或朋友住在一起

与家人住在一起

3.您和邻居之间的关系是:（请选择一个）

相互之间从不关心，只是点头之交

遇到困难可能稍微关心

有些邻居很关心您

大多数邻居都很关心您

4.您和同事之间的关系是:（请选择一个）

相互之间从不关心，只是点头之交

遇到困难可能稍微关心

有些同事很关心您

大多数同事都很关心您

5.从家庭成员得到的支持和照顾【多选题】

	无	极少	一般	全力支持
夫妻（恋人）
夫妻（恋人）
父母
父母
儿女
儿女
兄弟姊妹
兄弟姊妹
其他人员
其他人员

6.在您遇到急难情况时，曾经给您提供经济支持和解决实际问题的人或组织是:（请选择一个或多个）【多选题】

7.在您遇到急难情况时，曾经给您提供安慰和关心的人或组织是:（请选择一个或多个）【多选题】

8.您遇到烦恼时的倾诉方式是:（请选择一个）

从不向任何人倾诉

只向关系极为密切的1-2个人倾诉

如果朋友主动询问您，您会说出来

主动向别人倾诉自己的烦恼，以获得支持和理解

9.您遇到困难时的求助方式是:（请选择一个）

只靠自己，不接受别人的帮助

很少请求别人的帮助

有时请求别人的帮助

遇到困难时经常向家人、亲友或组织求援

10.对于团体组织活动（如党组织、宗教组织、工会、学生会等），您的参与情况是:（请选择一个）

从不参加

偶尔参加

经常参加

下面是职业倦怠度的调查，判断它们在您所在单位或者您身上发生的频率,并在合适的频率选择答案，1-6分分别表示，（从不=0，极少=1，偶尔=2 ，比较经常=3, 频繁=4, 非常频繁=5, 每天=6）答案没有对错，请根据自己的感受和体会选择答案，谢谢各位老师。

1.工作让我感觉身心俱疲

2. 下班的时候我感觉筋疲力竭

3. 早晨起床不得不去面对一天的工作时，我感觉非常累

4. 整天工作对我来说确实压力很大

5. 工作让我有快要崩溃的感觉

6. 自从开始干这份工作，我对工作越来越不感兴趣

7. 我对工作不像以前那样热心了

8. 我怀疑自己所做工作的意义

9. 我对自己所做工作是否有贡献越来越不关心

三、成就感低落

10. 我能有效地解决工作中出现的问题

11. 我觉得我在为医院做有用的贡献

12. 在我看来，我擅长于自己的工作

13. 当完成工作上的一些事情时，我感到非常高兴

14. 我完成了很多有价值的工作

15. 我自信自己能有效地完成各项工作